1 资料和方法
1.1 一般资料
12例均为本科2006年1月至2007年10月收治的T1～2N0～1M0女性原发性乳腺癌患者，年龄34～55岁（平均39岁），肿瘤大小2～5 cm（平均3 cm）。病灶位于右乳4例，左乳8例，外上象限7例，内上象限2例，外下象限2例，乳头1例。所有患者经术前粗针穿刺或术中冰冻切片病理检查证实为乳腺癌。其中7例为浸润性导管癌，2例为导管内癌，1例为浸润性导管和小叶混合癌，1例为乳腺叶状囊肉瘤，1例为乳头Paget病。3例有腋窝淋巴结转移。患者于术后7～10 d拔除引流管，住院时间为10～15 d。
1.2 手术步骤
1.2.1 患者的体位及手术切口的设计：患者取侧卧位，患侧朝上，患侧上肢肘关节呈90 o弯曲固定于托手架上。术前标记好肿瘤的范围及手术切口。原发灶位于外侧时取放射状切口或小梭形切口，位于内上象限时取横弧形切口，位于乳头乳晕中央区取乳晕环形切口（注意应将术前穿刺病检的针孔切除）。如肿瘤位置较浅，估计与皮肤有侵犯，须将肿瘤表面的皮肤梭形切除。腋窝切口均选择腋下顺皮纹横形切口，前方不要超过胸大肌外缘，后方达背阔肌前缘。如填充物只需肌瓣，切口沿背阔肌前缘向下延伸获取肌瓣。如乳房皮肤缺损大，须于背部另取横梭形切口，切取带岛状皮肤的肌皮瓣，大小与缺损皮肤相匹配，位置设计于患者乳罩下方，以便达到隐蔽的效果。
1.2.2 肿瘤扩大切除：距肿瘤周围1～2 cm处切除肿瘤及部分正常乳腺组织，深达胸大肌筋膜。取6～8个点作快速切缘冰冻病理检查，证实无癌残留，如报告有癌残留，须继续扩大切除，直至切缘无癌残留。
1.2.3 腋窝淋巴结的处理：从腋下另取切口进行常规腋窝淋巴结清扫。清扫过程中，注意不损伤肩胛下血管及胸背神经。
1.2.5 重塑乳房：调整患者于平卧位，进行乳房的塑形。将转移至胸前的背阔肌肌瓣或肌皮瓣置于乳房的缺损部位，肌瓣可以重叠、卷曲塑形。将肌瓣用可吸收线四周缝合于乳腺组织残端，以防止肌瓣回缩，然后用可吸收线进行皮内美容缝合（图5）。
1.3 术后辅助治疗
所有患者术后均行常规6个疗程的化疗，然后行全乳放射治疗，并根据ER/PR受体情况选择内分泌治疗。
1.4 美学评价
美学评价按照Harris标准［3］：优秀，治疗后的乳房在大小和形状上与对侧乳房形状几乎相同；良好，乳房的回缩和（或）皮肤变化累及不到原来的1/4；尚可，乳房的回缩和（或）皮肤变化累及1/2～1/4；差，乳房的畸形累及1/2以上。同时术后随访患者，进行患者满意度问卷调查。
2 结果
12例患者施行了背阔肌肌瓣或肌皮瓣转移整形，乳腺组织切除量为110～215 g（平均150 g），术后无明显并发症，仅1例出现背部供区皮下积液，经穿刺抽液，2周后痊愈。按照Harris标准评价术后乳房美容效果，3例优秀，6例良好，3例尚可，无外形差的病例。术后患者满意度调查显示，12例患者均对自己的乳房形态感到满意（图6）。
3 讨论
该方法与标准的保乳手术相比，在相同美容效果的情况下，可切除的组织量更大。研究结果显示：应用这项技术，乳腺的切除量最大可达总量的1/3，而不影响乳房的外形［5］，从而可对更大的肿瘤进行保乳手术。该方法还具有手术创伤小、操作简便的优点。背阔肌是人体背部的一块扁肌，血供充分，切取转移后，不影响背部的外形和功能，并且切口隐蔽，易于患者接受。该方法与全乳腺切除后即刻乳房再造相比，术后并发症少，能保留乳头乳晕的感觉，乳房形态更佳。
该方法适用于早期乳腺癌（Ⅰ/Ⅱ期）患者（排除多发病灶）。对中等偏小的乳房，切除范围较大，用腺体缝合修复难以达到满意的外形，本法尤为适合。对于肿瘤的位置而言，乳腺外上、外下、内上象限及中央区均适合，外上效果最佳。内下象限由于肌瓣难以达到，故不适合本法。另外该方法还适用于巨大的乳腺良性肿瘤。
总之，保乳手术后利用背阔肌肌皮瓣修复缺损，是改善乳房美容效果的一个可行而安全的好方法。手术成功与否，取决于适应证的把握、切口的设计、手术操作的熟练程度和细心，以及对美观的判断。本组12例近期效果良好，但还有待于对远期效果进一步的观察。