乳腺浸润性小叶癌发病率占所有乳腺浸润癌的5%～10%,常见转移部位为胃肠道、女性生殖道及卵巢,其他转移罕见部位如肛门、眼眶及双侧拇指等都有报吿[1]。 笔者发现一例乳腺浸润性小叶癌术后4 年发生转移到胃、横结肠、脾脏门部及胰腺周围浸润的患者。 结合文献复习浸润性乳腺小叶癌发生腹腔内转移病灶的临床病理特点,并与消化道原发性低分化腺癌、淋巴瘤以及转移性黑色素瘤等相鉴别,以提高临床医师对其认识。
1 资料和方法
1.1 临床资料
患者,女,56 岁,以“间断性腹胀、纳差3 月”为主诉收住许昌市中心医院。 3 个月前无明显诱因出现腹胀、纳差伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血。 自行口服药物(具体不详)稍缓解。 胸部CT 检查未见异常。 腹部X线摄影检查显示腹腔内宽窄不等的阶梯样排列气液平面。MRI 显示肠管扩张及气液平面,横结肠局部肠壁不规则增厚,考虑不完全肠梗阻、横结肠占位。 电子肠镜检查进镜至横结肠距肛门50 cm 处,可见结肠狭窄,黏膜纠集,进镜受阻,退镜见结肠黏膜呈黑色“豹纹”样改变,黏膜充血、水肿,肠腔内黄色粪便残留,影响观察。 血液检查见:甲胎蛋白(alpha-fetal protein, AFP)7.93 ng/ml;CEA 7.36 ng/ml;糖类抗原(carbohydrate antigen, CA)125 23.87 ng/ml,其他相关肿瘤标志物均无异常。 既往史:4 年前因右乳腺肿块行右乳腺癌改良根治术。 术后病理诊断为浸润性小叶癌伴有腋窝淋巴结3/12 转移,ER(+)、PR(+)、HER-2(-)。术后未经过正规化疗及内分泌治疗,但有长期口服中药治疗病史,具体药物不详。 本次行剖腹探查术中所见:横结肠脾曲有6 cm×5 cm 肿物,质硬,肠管狭窄,浸润浆膜层及胰脏体、尾部,活动度差,周围可见多个肿大淋巴结。 胃体至胃底肿瘤弥漫性浸润,成革囊样胃。 肝脏及盆腔无转移结节。 遂行根治性右半结肠切除+胃癌扩大根治术,切除的组织送病理检查。
1.2 免疫组织化学检测
送检标本经4%甲醛固定,脱水、包埋、3 μm 厚切片,HE 染色,显微镜观察。 免疫组织化学标记应用美国罗氏全自动免疫组织化学染色机BenchMark XT 进行染色;所用抗体囊泡病液体蛋白(gross cystic disease fluid protein,GCDFP)-15、 ER、 PR、 E-钙黏蛋白(E-cadherin)、 CK7、CK20、乳腺球蛋白、同源异型框转录因子2、CEA、绒毛蛋白villin、CD20、S-100 等为即用型抗体,购自北京中杉金桥生物技术有限公司。
2 结果
2.1 肉眼观察
“根治性右半结肠切除+胃癌扩大根治术”标本,横结肠长20 cm,肿物质硬,约6 cm×5 cm,切面灰白色,围绕结肠管壁全周生长浸润浆膜。 胃窦部与横结肠粘连,粘连处可见胃窦及肠管周围肿大淋巴结数枚。 全胃13 cm×7 cm×5 cm,胃壁弥漫性增厚、僵硬,呈革囊样。 另送脾脏及其门部灰白色质硬结节及部分胰腺组织。
2.2 镜检
横结肠及胃壁肌壁内可见弥漫性异型性肿瘤细胞浸润性生长,平滑肌束间单排列兵样浸润达浆膜外脂肪组织内,横结肠黏膜大部分完整,部分异型性细胞结节状分布,表面黏膜浅表性溃疡,癌细胞小圆形、大小较一致,细胞核核仁不明显,细胞核稍模糊。 结肠正常黏膜间质可见吞噬色素颗粒组织细胞聚集。 胃黏膜内未见明确癌巢浸润,伴有黏膜肌内散在癌细胞弥漫性分布。 结肠及胃周围淋巴结内可见癌转移(图1a ～d)。 脾门部及胰腺被膜结节均可见肿瘤细胞浸润。
2.3 免疫组织化学
2.4 病理诊断
胃及横结肠转移性乳腺浸润性小叶癌,伴有脾脏门部及胰腺浸润;结肠黏膜黑变病(图1c);结肠周围淋巴结7/22,胃周围淋巴结5/8 有癌转移。
3 讨论
乳腺癌转移性病变为患者死亡的主要原因,常见部位为腋窝淋巴结、骨、肺及脑内转移。 乳腺浸润性小叶癌细胞小,黏附性差,容易发生远处转移,胃肠道及卵巢转移是浸润性小叶癌的转移特点。 研究表明,出现皮革胃的现象多半是由于转移性乳腺小叶癌,而胃原发性腺癌者少见[2]。 但在临床实践中胃原发低分化腺癌或未分化癌多见。 中国乳腺小叶癌转移到消化道者罕见报道。 笔者曾报告3 例乳腺小叶癌女性生殖道及卵巢的远处转移病例[3]。 乳腺癌转移到消化道后出现消化不良、纳差、呕吐及腹部疼痛和包块,严重者出现消化道梗阻症状,与原发消化道肿瘤相比无特异性症状。 有的乳腺小叶癌发病情况隐匿难以发现,甚至出现胃肠等消化道转移后才证实肿瘤来源于乳腺小叶癌。 由于癌细胞在消化道胃肠肌壁内弥漫性浸润生长,影像学及消化内窥镜检查可见黏膜表现为微小溃疡或形成息肉样小结节,胃壁僵硬,呈革囊样,与原发性消化道恶性肿瘤不易区分。 在内窥镜下黏膜多正常或浅表溃疡,活组织检查也难以明确诊断,因此,了解患者是否有乳腺癌病史对诊断显得尤为重要。
该患者乳腺癌术后未经过正规化疗及内分泌治疗,4 年后出现结肠梗阻症状,选择手术姑息切除病灶。 术后病理证实胃、横结肠、腹腔淋巴结广泛转移及脾脏、胰腺侵犯均为乳腺浸润性小叶癌转移性病灶。 结合病史及免疫组织化学标记GCDFP-15、ER、PR、E-cadherin、CK7、CK20、乳腺球蛋白、同源异型框转录因子2、 CEA、 villin、 S-100、Ki67 检测可明确诊断。 患者有长期服中药病史,结肠黏膜呈黑色病变。 与原发胃肠低分化腺癌的鉴别诊断:可选择GCDFP-15 及乳腺球蛋白作为乳腺癌相对特异性抗体,其特异性在80%以上,但敏感性稍低[4]。 CK7 在大多数乳腺癌中表达,而胃肠腺癌、移行细胞癌表达缺失,CK20与CK7 相反,联合应用在鉴别诊断中有一定价值。 而ER、PR 在女性胃肠原发癌及乳腺转移癌中均有表达,在鉴别诊断中作用不大。 同源异型框转录因子2、 CEA、Villin 也是消化道癌细胞标志物;而与胃肠道原发性神经内分泌癌鉴别:依靠突触素、嗜铬素A、CD56 可以明确诊断。 与消化道性黑色素瘤的鉴别:胃也是黑色素瘤转移的常见部位,形成多发散在的溃疡性结节,且具有播散性黑色素瘤病史,结合黑色素瘤抗体HMB45、S-100、CK、vimentin 可以明确诊断胃转移性黑色素瘤,与本例患者长期服中药病史,造成结肠黏膜黑变病不同;与淋巴造血系统肿瘤鉴别包括其组织来源不同,CK 及淋巴瘤标志物抗体应用结合组织学不难区分[5]。