采用传统手术方式治疗男性乳房发育症,会在胸前留下永久的皮肤瘢痕,影响美观。 随着真空辅助下微创旋切术的日渐成熟,该技术已应用于男性乳房发育症,但多用于范围较小的轻度患者,在中、重度患者中是否可行尚需进一步探讨。 本院从2011 年3 月至2012 年1 月为23 例中、重度男性乳房发育症的患者实施真空辅助下微创旋切术,将发育乳房完整切除,获得满意的效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者年龄18 ～42 岁,平均25.5 岁。 均因双乳女性样隆起就诊,病程2 ～15 年,平均5.3 年。 查体双乳呈少女或青春期女性乳房形态;仅1 例双乳松弛下垂、乳头乳晕增大,如生育后女性乳房改变(图1 ～4)。 全部患者均行超声检查,可见乳头乳晕下厚薄、范围不同的腺体及脂肪组织;腺体厚度0.70 ～2.10 cm,平均0.85 cm;乳房直径6.00 ～13.00 cm,平均8.36 cm。23 例查体外阴发育正常。 术前均行血常规、凝血四项、肝功能检查,结果均正常。 性激素六项检查:3 例睾酮降低0.28 ～1.53 ng/ml,平均为0.77 ng/ml;18 例孕酮升高0.03 ～3.45 ng/ml,平均为0.85 ng/ml;9 例泌乳素升高0.54 ～7.74 ng/ml,平均为3.39 ng/ml,促黄体生成素、促卵泡激素、雌二醇均正常。重度患者行颅脑CT 或MRI 检查排除垂体肿瘤,1 例重度患者行染色体、盆腔超声及内分泌专科检查,排除假两性畸形或其他内分泌疾病(图1 ～6)。
1.2 分类方法
根据乳房直径大小分为轻度、中度和重度3 类,轻度(直径＜6 cm),中度(直径6 ～8 cm),重度(直径>8 cm),本组均为中、重度患者,其中中度16 例,重度7 例。
1.3 仪器设备
美国巴德公司生产的EnCor 微创旋切系统由旋切刀、真空抽吸泵、控制手柄及相关软件组成。 超声仪采用德国西门子ACUSON X150 型高分辨超声诊断仪,探头频率9 ～12 MHz,中心频率8 MHz。
1.4 操作方法
首先由超声检查确定乳房腺体和异常增生的脂肪组织的范围,结合临床查体做好标记。 患者垫高肩背部,侧卧位。 用0.5%～0.75%盐酸利多卡因注射液(每100 ml 该溶液中加入肾上腺素0.4 mg)行乳房后间隙局部麻醉,皮下脂肪较薄的患者在病变范围皮下注射0.5%利多卡因。 选择在左侧乳房3 点、右侧乳房9 点位,乳房外缘2 cm 处切口,约0.3 ～0.4 cm,在超声引导下沿乳腺后间隙进针。 仅1 例因乳房较大,在乳房内下另取一切口。 均使用7G 刀头。 术者一手持刀,一手固定,掌握旋切乳房的部位。 根据术者的习惯自下而上或自上而下,但一般应自内向外逐一旋切乳房,至乳房全部切除。 在乳头、乳晕下保留约0.2 ～0.3 cm 适当厚度的腺体组织,以防乳头缺血坏死。 乳房基本切除后,超声检查有无残留腺体及增厚的脂肪组织,在超声引导下进一步旋切清除,使前胸平整美观。 手术完毕取出刀头后,按顺序挤压出手术创腔内积血,术区压迫5 ～10 min,填压软绵或纱布,弹力绷带加压包扎。
1.5 术后处理
患者术后一般留院观查1 d。 予注射用白眉蛇毒血凝酶(锦州奥鸿药业)1 ～2 个单位,肌肉或静脉注射,手术时间较长者给予头孢唑啉钠静滴预防感染。 术后24 h 换药,检查有无出血、血肿,继续绷带加压包扎7 ～10 d。
2 结果
本组23 例男性患者均在超声引导下,使用真空辅助下微创旋切系统成功实施双侧病变乳房切除。 1 例乳房较大,刀头太短,取两个切口,其余22 例均1 个切口完成手术。 手术时间33.0 ～158.0 min,平均102.4 min。 手术顺利,麻醉效果好,除手术时间较长者因体位关系感到疲劳外,患者无特殊不适。 病理报告符合男性乳房发育症,脂肪组织增生。
所有患者切口均Ⅰ期愈合,无感染和皮下积液。 1 例患者一侧术后4 h 解开加压绷带,在行对侧手术时发现已手术侧出血,已形成血凝块,单纯挤压清除血肿效果差,在旋切系统协助下,抽吸积血,清除血凝块,加压包扎治愈。 另有3 例术后术区周围皮下淤血,无其他并发症。
术后30 d 复查乳腺彩超,并在术后12 个月内每2 ～3 个月复查。 术后30 d,20 例乳头形态、颜色、位置正常,前胸平坦、美观或略凹陷(较胖者明显),患者满意;1 例重度者,术后30 d 复查,乳晕下方区皮肤有轻度弧形下垂;2 例患者因脂肪切除范围轻度不均致双乳稍不对称(半年后复查因乳腺脂肪增生,外形基本对称)。 远期效果有待进一步观察。
3 讨论
男性乳房发育症又称男性乳房肥大症、男性乳腺增生症、男子女性型乳房,是男性最常见的乳腺疾病。 Rohrich 等[1]报道其发病率在男性群体中为32%～65%。 在诊治中,首先要查明原因,但多数原因不明,常需手术治疗。
3.1 真空辅助下微创旋切系统治疗中重度男性乳房发育症的可行性与优势
男性乳房发育症的手术方法较多,各有不足之处。 开放性手术切口较大、瘢痕明显;脂肪抽吸术不能将腺体完全取出,有的需要二次手术切除乳房腺体;腔镜手术需要全身麻醉和较复杂的器械设备和技术。 真空辅助下乳腺微创旋切系统在某些乳腺病灶的诊治中已较广泛地应用,具有安全性高、损伤小、操作简单快捷、美容效果好等优点[2-4],其应用范围也扩大到男性乳房发育症,认为具有以上相同的优点,值得推广[5-7]。 但多用于范围较小的轻度患者,有作者报道男性乳房发育症微创旋切术仅适用于乳房直径＜5 cm 者[5]。 根据本组手术结果,真空辅助下乳腺微创旋切系统可为绝大部分中重度男性乳房发育症,包括直径10 cm 以上女性型乳房的患者顺利实施乳房切除(本组病例乳房最大直径为13 cm),治疗中重度男性乳房发育症完全可行。 该操作可局部麻醉下、在超声检查室或简易门诊手术室进行,可不住院,具有安全易行、切口和组织损伤小、术后疼痛轻、恢复快、瘢痕不显等优势。 其缺点是费用较高。双侧乳房切除时若不间隔一定时间进行,先手术侧压迫止血费力,可能导致出血;若乳房较大,手术时间较长,但随着操作的熟练,手术时间可缩短。
3.2 适应证
笔者认为,18 ～20 岁以上成年男性,只要确诊为男性乳房发育症且要求切除乳房者,均可行真空辅助下微创旋切术切除乳房。 即使发病有确切病因,只要原发病可以治疗,或不影响患者整体健康,患者有切除乳房的要求,也可实行微创手术。 如果乳房已明显松弛下垂,术后松弛的皮肤难以完全恢复,影响美观,此类患者整形手术美容效果会更好。 对于中重度的未成年患者,应慎重选择手术。
3.3 操作体会和注意事项
针对乳腺疾病的真空辅助下微创旋切系统一般需在超声引导下进行。 男性乳房发育症的乳房旋切虽也需要超声引导,但与一般乳腺疾病的旋切不同,因为欲切除的乳房可扪及,故仅需要手术最初引导穿刺针定位于乳房后间隙,到乳房接近全切除、手术接近结束时,引导检查、切除残留的乳房组织,其他时间操作时均可直视下术者手指指引下按顺序象限区逐渐旋切。 另外,超声还可查明积血多少、血肿位置和范围,协助清除积血和血肿。
在具体操作中,非持刀的手一般时刻触摸着刀槽部位,一方面可以向不同方向推拉、固定乳房组织,以准确旋切欲切除的组织,尤其是乳房较大者,刀头已显较短,可借助辅助手的推拉使组织移位,以通过一个刀口完成手术;另一方面,也可以触摸剩余皮肤厚薄,使皮下组织平整及防止切破皮肤。
本组手术一般采用自上而下、自内向外的顺序旋切,有利于压迫止血。 术中出血,可由助手压迫出血处,术者可选择他处旋切。 若出血较多,可暂时停止操作,全力压迫,出血停止后继续操作,一般这种情况极少发生。
男性乳房发育症旋切的组织大多为脂肪组织,尤其是有出血或最后清除残留乳腺组织和休整不平整的脂肪组织时,旋切刀头及负压吸引系统容易发生阻塞,故应注意经常抽吸清洁刀头,以保证真空负压抽吸系统正常工作,手术顺利进行。 定期保养设备,清洗负压抽吸系统,也非常有利于提高工作效率。 因切除组织较多,术中经常需要多次更换标本盒,防止标本盒内标本过多影响正常操作。
3.4 并发症防治
真空辅助下微创旋切术常见并发症有出血、血肿、感染、皮肤损伤、病灶残留等。 本组仅1 例出血,形成血肿,3 例皮下可见超出手术范围的皮下淤血,可见出血是该术式最需注意防治的并发症。 除上述麻醉药内加适量肾上腺素、术中注意压迫、术毕加压包扎外,手术结束拔针前可向手术腔内注入少量肾上腺素,乳房较大、出血较多者可先加压包扎数小时至24 h 后再行对侧手术。 加压包扎时注意不要忽略乳房上方锁骨下易形成皮下淤血的部位。 一旦出血形成血肿不能挤出时,可在超声引导下抽吸清除血肿。
为防止皮肤损伤,除注意旋切刀头和表皮的距离外,若患者皮下脂肪较少,可将刀头贴近皮肤,旋转90°从侧方进行旋切,或皮下注射生理盐水形成间隙后再进行旋切。
无菌操作和防止术腔积血、积液是防止感染的关键,本院23 例患者均未放置引流,但由于术后术野内的积血挤压彻底、包扎确实可靠,术后无积液、无感染。
4 结论
真空辅助下乳房微创旋切术治疗中重度男性乳房发育症切实可行, 操作简单、安全, 术后乳房形态美学效果好,值得推广。