一、临床资料
患者女，49 岁，2022 年7 月7 日在陆军军医大学第一附属医院乳腺外科行右侧单纯乳房切除术加右腋窝前哨淋巴结活组织检查术。 术后病理结果为右乳浸润性导管癌。 患者于2022 年7 月25 日在局部麻醉下行左贵要静脉IVAP 植入术。 经血管穿刺、送导丝、撤穿刺针后扩皮，开始植入导管。 导管送至15 cm 时，嘱患者头偏向穿刺侧并将下颌靠近肩部，继续植入导管至25 cm 时遇阻。 将导管回退至15 cm，再次送入至外测量长度为39 cm。 抽回血通畅后行腔内心电图定位，未见双向P 波。 撤出导丝后，超声探查导管未见异位至同侧颈内静脉或锁骨下静脉，再次抽回血通畅并冲洗导管。 在穿刺点下方3 cm 处进行局部麻醉，切开皮肤约2.5 cm，分离皮下组织制作港穴并建立皮下隧道。 用隧道针将导管引出，修剪导管至所需长度后与港座衔接并固定于皮下组织内。 使用无损伤针穿刺港座，抽回血通畅，正压封管。
术后胸部X 线定位显示，输液港近端约在第7 椎体水平（上腔静脉中1/3 段），中心静脉导管在第8 椎体水平左侧。考虑到静脉血管畸形的可能性，进一步行CT 血管成像，结果显示PLSVC 汇入冠状窦，输液港影像尖段位于PLSVC 近心端；半奇静脉汇入PLSVC 内（图1）。 请血管外科会诊后于2022 年7 月27 日19 ∶00 在数字减影血管造影室经左手背静脉造影，显示左锁骨下静脉血流通畅，左侧上腔静脉血流通过冠状窦流入右心房，未经头臂干汇入右侧上腔静脉。
二、讨论
PLSVC 是左前主静脉退化异常引起的一种腔静脉回流异常［8］。 在正常解剖情况下，左锁骨下静脉与左颈总静脉汇合形成无名静脉，最终共同汇入上腔静脉，再流入右心房。然而，在PLSVC 患者中，无名静脉通常缺如或发育不良，导致左锁骨下静脉和左颈总静脉无法按照正常途径汇入心脏，而是通过不同路径进入心脏不同位置。 临床上，根据PLSVC回流入心脏的位置分为4 种类型［9］，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型仅占10%，因血液均回流至左心房，导致静脉血进入动脉体循环，患者可能出现缺氧症状，日常活动也可能受到影响。 由于这些类型的PLSVC 存在特殊的血流情况，临床表现也各不相同，因此在上腔静脉置管时需特别注意。 对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型PLSVC 患者，由于血液回流入左心房的情况，临床上通常不建议在左上腔静脉进行置管操作，以免导管尖端出现异常定位等问题［8］。
在经上腔静脉植入的IVAP 导管中，最佳的尖端位置应位于上腔静脉与右心房交界处或上腔静脉下1/3 处［10］。 本例乳腺癌患者为少见的PLSVC 患者，接受了上臂输液港的植入。 置管后，导管尖端异位于PLSVC 近心端。 目前，对于导管异位后的处理尚无明确的指南。 以往处理IVAP 导管异位的常见方法是通过血管造影或X 射线透视下将导管尖端调整至上腔静脉与右心房交界处或上腔静脉下1/3 处。然而，由于该患者将左贵要静脉作为穿刺入路，静脉造影显示其血流经PLSVC 通过冠状静脉窦流入右心房，未经头臂干汇入右侧上腔静脉，上述方法不适用于该患者。 经静脉造影明确PLSVC 的走向后，如果确认其静脉回流于右心房，可考虑继续使用IVAP［11］。 经过综合评估，发现该患者的PLSVC 血流通过冠状静脉窦进入右心房，不存在血流动力学改变，血管管腔粗，回抽时见回血通畅，输注液体顺利，且患者无自觉症状。 因此，决定不调整异位导管并保留IVAP。
笔者认为，对于乳腺癌术后经左侧上肢植入上臂输液港的患者，应常规进行心脏超声检查，以早期发现PLSVC。 此外，若在置管过程中使用腔内心电图定位时，未见P 波的特征性变化，且送管不畅，同时超声探查导管未异位至同侧颈内静脉及锁骨下静脉，应警惕PLSVC 的存在。 此时可进行床旁X 线检查，明确情况后再行下一步处理。 有研究对经外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）留置于PLSVC 的安全性进行了探讨，认为在置管时无明显并发症情况下，导管继续保留是安全的［12］。 李琦等［13］报道了一例经PLSVC 插入PICC 导管并成功留至化疗结束的案例。 Francisco 等［14］也报道了PICC 植入PLSVC 患者顺利完成化疗且未发生相关并发症的情况。 然而，通过对国内外文献的检索，笔者发现目前尚无经PLSVC 植入IVAP 的相关报道。 因此，针对这类特殊患者，笔者建立了特殊置管患者数据库。 护理人员在每次化疗后24 h 和1 周，通过微信或电话对患者进行随访，包括置管情况主诉、置管侧和患侧功能锻炼、带管期间并发症预防措施等方面的内容，以动态评估经PLSVC 植入IVAP 患者的置管安全性和可行性。 这进一步证明了在严格监测和合理管理下，经PLSVC 置入IVAP 的安全性和可行性。