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2024 , Vol. 18 >Issue 03: 152 - 157

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2024.03.004

论著

三孔全腔镜手术治疗中重度男性乳房发育症

  • 朱洪宇 1 ,
  • 曹越 1 ,
  • 赵鑫洋 1 ,
  • 周毅 , 1, †
展开
  • 1.150001　哈尔滨医科大学附属第一医院乳腺外科
通信作者：周毅，Email：

收稿日期: 2023-11-01

  网络出版日期: 2024-07-03

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
收起

Three-hole total endoscopy for treatment of moderate to severe gynecomastia

  • Hongyu Zhu 1 ,
  • Yue Cao 1 ,
  • Xinyang Zhao 1 ,
  • Yi Zhou , 1, †
Expand
  • 1.Department of Breast Surgery, First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China
Corresponding author: Zhou Yi, Email:

Received date: 2023-11-01

  Online published: 2024-07-03

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Fold

摘要

目的

比较三孔全腔镜下皮下腺体切除术对中重度男性乳房发育症(GYN)的治疗效果。

方法

按照纳入及排除标准，纳入2022年6月至2023年6月就诊于哈尔滨医科大学附属第一医院乳腺外科的全部GYN患者103例。其中，40例行开放手术(开放组)，63例行三孔全腔镜手术。为减少误差，采用随机数字表法从63例行三孔全腔镜手术的患者中抽取40例作为腔镜组进行分析。术后6个月时测评患者满意度。采用独立样本t检验比较2组的手术相关指标、患者满意度和术后腺体指标。

结果

腔镜组切口长度明显低于开放组(t＝－3.538，P<0.001)，2组BMI、手术时间、出血量及引流管放置时间差异均无统计学意义(t＝0.943、－1.425、0.102、0.116，P均>0.050)。腔镜组患者满意度、医师满意度、第三方满意度、总体满意度、加权满意度腔镜组均高于开放组(t＝4.065、3.141、3.953、4.405、4.400，P均<0.050)。在术后并发症方面，腔镜组有1例早期出现部分乳头乳晕表皮缺血，开放组4例；腔镜组有1例术后手术区域感觉麻木，开放组3例；2组各有1例出现术后积液；腔镜组有2例术后局部皮下气肿。2组发育腺体半径、手术切除半径、术前凸度、术后凸度比较，差异均无统计学意义(t＝0.813、0.822、0.121、0.153, P均>0.050)。

结论

三孔全腔镜手术治疗中重度GYN安全、有效、美观，患者满意度较高，是一种可行的外科治疗方式。

关键词： 男性乳房发育症; 腔镜手术; 微创手术

本文引用格式

朱洪宇 , 曹越 , 赵鑫洋 , 周毅 . 三孔全腔镜手术治疗中重度男性乳房发育症[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2024 , 18(03) : 152 -157 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2024.03.004

Abstract

Objective

To compare the therapeutic effect of three-port total laparoscopic subcutaneous gland resection in the treatment of moderate to severe gynecomastia (GYN).

Methods

According to the inclusion and exclusion criteria, we enrolled a total of 103 GYN patients in the Department of Breast Surgery, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from June 2022 to June 2023, including 40 patients who underwent open surgery (open surgery group) and 63 patients who underwent three-port total endoscopic surgery. In order to reduce the bias, 40 patients were selected from 63 patients receiving three-port total endoscopic surgery using random number table as endoscopic surgery group. Patient satisfaction was assessed 6 months after surgery. The independent-sample t test was used to compare surgery-related parameters, patient satisfaction and postoperative gland-related parameters between two groups.

Results

The incision length in endoscopic surgery group was significantly lower than that in open surgery group (t=-3.538, P<0.001), but there were no significant differences in BMI, operation time, blood loss and drainage duration between two groups (t=0.943, -1.425, 0.102, 0.116, all P>0.050). The patient satisfaction, physician satisfaction, third-party satisfaction, overall satisfaction and weighted satisfaction in endoscopic surgery group were significantly higher than those in open surgery group (t=4.065, 3.141, 3.953, 4.405, 4.400, all P<0.050). In terms of postoperative complications, nipple-areolar epidermal ischemia occurred in one case of endoscopic surgery group and 4 cases of open surgery group; numbness in surgical area was observed in one case of endoscopic surgery group and 3 cases of open surgery group; postoperative effusion occurred in one patient of each group; 2 cases had localized subcutaneous emphysemain in endoscopic surgery group. There were no significant differences in preoperative gland radius, radius of surgical resection, preoperative convexity and postoperative convexity between two groups (t=0.813, 0.822, 0.121, 0.153, all P>0.050).

Conclusion

Three-port total endoscopic surgery is a feasible surgical treatment for moderate to severe GYN, with the advantages of safety, effectiveness, good aesthetic effect and high patient satisfaction.

Key words： Gynecomastia; Endooscopic surgery; Minimally invasive surgery

男性乳房发育症(gynecomastia, GYN)，又称男性乳房异常肥大，是一种由于腺体发育和脂质沉着导致的病理改变，临床表现为男性单侧或双侧乳房进行性增大，伴或不伴疼痛或触痛[1]。GYN的总体发病率为32.0%～64.6%，在青春期男性中高达64.6%，其中双侧受累者占25%～75%[2]。
虽然GYN被认为是一种乳房良性疾病，但该病明显的女性化外观有悖于正常男性第二性征的表现，不仅对男性心理产生负面作用，还可能导致社交焦虑、情绪失控及其他精神障碍，进而影响患者的身心健康[3]。目前，治疗GYN的方法有内科药物治疗和外科手术治疗。药物治疗存在用药周期长、患者依从性差、性激素类药物不良反应多且易产生耐药性、预后不佳等问题。更严重的是，一旦腺体增大超过一定时间，将发生间质玻璃样变、组织纤维化，导致对药物的反应性严重降低。因此，药物治疗仍存在争议，缺乏大样本的临床数据支持[4]。目前，外科手术是治疗GYN的一种可行且有效的方法，有多种外科干预方式，包括开放切除术、脂肪抽吸术、脂肪抽吸联合开放切除术、Mammotome微创旋切术、乳房腔镜手术以及达·芬奇机器人手术等[5]。治疗GYN的美学目标已经从发育腺体的彻底切除发展到在此基础上追求整体美学效果。越来越多的男性患者对乳房外形要求提高，比如双乳术后拥有平滑的轮廓，应用一定方法处理冗余松弛的皮肤，保持乳头乳晕复合体的位置和形状，手术瘢痕更小且隐蔽等。三孔全腔镜手术治疗GYN具有以下优势：(1)切口长度较单孔腔镜缩短将近一半；(2)术前摆好体位后术中操作无须变换体位；(3)可直接腔镜下切除发育腺体且无须溶脂；(4)仅用3个小切口就可切除较大的腺体，无须另外的乳晕辅助切口；(5)对于分级较高的GYN患者，三孔腔镜手术操作视野较好，相关并发症发生率较低。近年来，笔者团队将该治疗方式逐渐标准化，用于治疗中重度GYN并进行了疗效观察，术后随访结果显示患者满意度较高。

资料与方法

一、病例入组

纳入标准：(1)男性；(2)年龄12～60岁；(3)术前西蒙氏(SIMON)分级在ⅡA级及以上者。排除标准：(1)男性乳房良恶性肿瘤、肝脏疾病及药物继发性乳房肿块；(2)临床病例资料不全者。
按照纳入及排除标准，纳入2022年6月至2023年6月就诊于哈尔滨医科大学附属第一医院乳腺外科的全部GYN患者103例。其中，40例行开放手术(开放组)，63例行三孔全腔镜手术。为减少误差，采用随机数字表法从63例行三孔全腔镜手术的患者中抽取40例作为腔镜组。腔镜组SIMON分级ⅡA级10例，ⅡB级21例，Ⅲ级9例；开放组SIMON分级ⅡA级10例，ⅡB级20例，Ⅲ级10例。
术前与入组患者及其家属解释手术相关情况，所有患者均知情同意并签署相关电子及书面文件。本研究经哈尔滨医科大学附属第一医院伦理委员会批准(审批编号：IRB-AF/SC-08/06.0)。

二、手术方法

1．腔镜切除组

患者术前站立位，设计手术切除范围及三孔腔镜戳卡放置位置。具体方法如下：患者双手放松放于身体两侧，下颌微抬起，胸部向外，眼睛直视前方，双脚分开与肩同宽；根据乳腺彩色超声结果对手术切除区域进行标记，包括腺体发育范围、手术切除范围、乳腺凸度等。应先依据彩色超声结果标记出实际发育腺体范围，然后针对患者体型及BMI相应向四周均匀扩大约2～3 cm标记切除范围，并留取患者术前五个体位照片(正面照、左右90°侧面照及左右45°侧面照)。
该手术由一支对三孔乳腺腔镜手术经验丰富的乳腺外科治疗团队完成。所有患者均接受静吸复合麻醉，之后取头高脚低平卧位，双上臂外展120°，保持双肘关节呈屈曲位固定于手术台两侧截石位架处(不可使双上臂过伸或被压迫)。于腋中线乳头水平处沿皮肤纹理方向取一个10 mm切口，用于放置30°镜头作为观察孔，于此切口上下两侧3～4 cm处取其余2个5 mm切口，用于放置腔镜电钩或腔镜钳作为操作孔(图1)。注入CO2建立一个乳腺腔隙，并且压力维持在10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。首先，腔镜电钩及腔镜钳配合使用，建立一定的初始操作空间，寻找并分离胸大肌表面层(自皮下进入后逐步分离脂肪层以见到胸大肌表面筋膜为正确的层次)，切除范围达到术前标记的手术范围；其次，于乳房皮下浅筋膜浅层Cooper韧带处(试探性分离皮下脂肪层以见到脂肪、腺体与白色筋膜混合层为正确层次)分离皮下全部乳腺腺体，分离至乳头乳晕下方时可改用腔镜剪刀锐性分离，完整离断乳头后方腺体(图2)。除乳头乳晕外保留3～5 mm厚度的乳房皮下脂肪组织。切除范围以达到胸壁弧度整体平整为准。随后，将完整切除的乳腺腺体及脂肪组织从10 mm戳卡孔中取出，可夹住腺体组织后边修剪腺体为细条状边取出，用0.9%的氯化钠溶液反复彻底冲洗创腔并且将残余脂肪组织颗粒冲出。镜下仔细寻找出血点并彻底止血，最后双侧创腔内各留置一个引流管并从双侧最下方5 mm戳卡孔处穿出皮肤，固定器固定后外接负压引流瓶，以皮内缝合法缝合戳卡孔并涂抹生物胶。术毕，手术区域弹力绷带加压包扎，使皮肤平整、均匀地贴于胸壁。
图1 三孔全腔镜手术前切口标记

注：腋中线与乳头水平交点为10 mm切口处(观察孔)，距此处上下3～4 cm为5 mm切口处

图2 三孔全腔镜手术术中操作图

注：于腋中线乳头水平处沿皮肤纹理方向取1个10 mm切口，用于放置30°镜头作为观察孔(居中的戳卡)，于此切口上下两侧3～4 cm处取2个5 mm切口，用于放置腔镜电钩或腔镜钳作为操作孔(两侧的戳卡)

2．开放切除组

术前准备工作及麻醉过程同腔镜组。于患者双侧乳晕处各作一环乳晕弧形切口，长4～5 cm，电刀分离皮肤、乳头及乳晕皮下组织，向下达乳房后间隙，将双侧乳房皮下腺体完整切除。术后均留置引流管，术后操作同腔镜组。

三、术后管理及美学评价

术后定期观察并调整弹力绷带，使手术区域皮肤始终平整地铺在胸大肌表面。监测术区及乳头乳晕处血液供应，观察术后切口瘢痕形成情况(图3)。定期随访患者，术后6个月时测评患者满意度。由于GYN术后缺乏统一的评估标准和量表，笔者采用了Tripathy等[6]的乳房评估问卷(breast evaluation questionnaire, BEQ)，结合患者、医师和第三方(除患者本人及医疗组以外的第三方人员)的满意度评估结果，并给予适当的权重得到了总体评估结果。美学评价指标包括乳房对称性、乳头和乳晕形状、乳晕复合体的位置、轮廓和双侧乳房整体外观。
图3 三孔全腔镜手术后6个月顺皮纹切口外观

四、统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据的统计分析。计量资料行正态性检验，正态分布数据以±s表示，两组比较采用独立样本t检验。以P<0.050为差异有统计学意义。

结果

在临床指标的对比中，腔镜组切口长度明显低于开放组(t＝－3.538，P<0.001)，两组BMI、手术时间、出血量及引流管放置时间比较差异均无统计学意义，具体数据见表1。
表1 两组男性乳房发育症患者的临床指标对比
组别 例数 BMI(kg/m2) 手术时间(min) 出血量(ml) 切口长度(cm) 引流管放置时间(d)
腔镜组 40 27.02±3.41 175.80±9.31 30.75±10.60 3.03±1.03 8.68±2.03
开放组 40 26.34±3.01 178.43±7.01 30.50±11.26 3.88±1.12 8.63±1.82
t值   0.943 －1.425 0.102 －3.538 0.116
P值   0.349 0.158 0.919 <0.001 0.908
腔镜组患者满意度、医生满意度、第三方满意度、总体满意度、加权满意度腔镜组均高于开放组(t＝4.065、3.141、3.953、4.405、4.400，P均<0.050)，具体数据见表2。
表2 两组男性乳房发育症患者的术后满意度对比
组别 例数 患者满意度(分) 医师满意度(分) 第三方满意度(分) 总体满意度(分) 加权满意度(分)
腔镜组 40 8.85±0.76 9.13±0.56 9.07±0.65 9.02±0.56 8.98±0.59
开放组 40 8.13±0.83 8.77±0.46 8.44±0.77 8.45±0.60 8.38±0.63
t值   4.065 3.141 3.953 4.405 4.400
P值   <0.001 0.002 <0.001 <0.001 <0.001

注：加权满意度是指将患者、医师、第三方满意度按5∶3∶2的比重计算的满意度

在术后并发症方面，腔镜组有1例早期出现部分乳头乳晕表皮缺血，开放组4例；腔镜组有1例术后手术区域感觉麻木，开放组3例；两组各有1例术后积液；腔镜组有2例术后局部皮下气肿。
两组发育腺体半径、手术切除半径、术前凸度、术后凸度比较，差异均无统计学意义，具体数据见表3。
表3 两组男性乳房发育症患者的腺体相关指标对比
组别 例数 发育腺体半径(cm) 手术切除半径(cm) 术前凸度(cm) 术后凸度(cm)
腔镜组 40 4.12±2.03 5.50±1.67 5.25±1.98 －1.58±0.87
开放组 40 3.81±1.37 5.77±1.18 5.30±1.92 －1.55±0.99
t值   0.813 0.822 0.121 0.153
P值   0.425 0.410 0.915 0.892

注：半径是超声引导下标记发育腺体范围最长半径与最短半径的平均值；术前凸度是从腋前线至乳腺最高点的垂直距离；术后凸度是手术范围最外侧与中心点的垂直距离，术后凸度为负数表示术后腺体的凹陷程度

图4 接受三孔全腔镜手术的男性乳房发育症患者的乳房外观

注：a、b、c图分别为三孔全腔镜手术患者术前、术后1周、术后6个月的外观对比

讨论

现阶段外科手术方式已成为治疗GYN较为有效的治疗方法[7,8]。目前，文献报道的外科手术方式存在一些缺陷，比如开放式切除术的切口较长，常导致乳头乳晕处出现明显的手术瘢痕，周围血管被切断也会引起乳头乳晕缺血、坏死，甚至有乳头脱落风险；脂肪抽吸术不仅可能导致胸大肌及其他肌肉损伤，而且单纯脂肪抽吸术必须联合开放切除才能充分、完整地处理乳房发育腺体[9]。单纯脂肪抽吸术在脂肪型GYN患者中术后满意度良好，但是对于腺体型及混合型GYN常不能达到满意的治疗效果[10]。Mammotome微创旋切术是在彩色超声引导下而非肉眼直视下进行的，术中无法进行精确的血管出血缝扎或电凝止血，术后出血、皮肤损伤、乳头乳晕血运障碍等发生率较高，且需要外科医师具有较高的超声影像诊断及介入操作能力[11]。
乳腺微创技术的进步为GYN的手术治疗提供了新的方式。传统的单孔乳腺腔镜手术是置入一个单孔的腔镜保护套，将观察孔及两个手术操作孔放置在一起，手术切口较长，存在"筷子效应"，即对最远端组织的分离会存在腔镜器械与镜头的相互干扰而影响操作[12]。此前有免溶脂技术经腋窝腔镜手术治疗GYN的案例[13]，但该术式手术切口与本研究腔镜组切口预后效果无较大差别，也有术者应用腋窝入路单孔腔镜法治疗GYN取得不错的效果[14]。笔者前期临床实践也发现存在溶脂时间过长、腋窝开口较大、手术操作不够方便等问题。
综合考虑以上因素，笔者团队选择三孔全乳腺腔镜手术来治疗GYN。此种术式的优点在于：(1)按照前文所述的方式建立操作孔及观察孔，3个戳卡孔之间存在一定距离，可以有效减轻甚至避免"筷子效应"，手术操作视野好，可以按术前规划精准地切除发育腺体，即使出血，腔镜下也可清晰、快速地找到出血点并给予相应处置，出血量较大时可应用超声刀凝闭较粗血管；(2)手术切口最大直径为10 mm，3个切口总和长度约为30 mm且位于腋中线附近，使得手术切口更加隐蔽、美观度；(3)顺皮纹方向建立3个戳卡孔有利于在完整切除发育腺体的同时有效减少张力性瘢痕的形成；(4)较小且位置靠下的戳卡孔可用作引流管出口。
GYN手术治疗的难点在于：(1)完整切除发育腺体的同时兼顾对乳头乳晕血供及乳房表皮的保护；(2)避免切除乳腺腺体后局部形成"火山口样"畸形。针对前者，笔者在腔镜手术过程中会向下牵拉手术区域的腺体并于皮肤表面形成凹陷，根据此凹陷程度决定分离位置。此外，术中有意识地按压手术区域相应的皮肤以确保在不损坏表皮的前提下尽可能完整切除发育腺体，并且使用腔镜剪锐性分离乳头乳晕后方，可以达到完全切除乳头后方全部腺体的效果，避免使用电钩切割造成局部热损伤，这样可极大地保护乳头血供，降低乳头缺血坏死的发生率。对于后者，笔者术前设计手术切除范围时先依据彩色超声结果标记出发育腺体范围，然后根据患者体型及BMI相应向四周扩大标记切除范围。
本研究显示：腔镜组腺体发育范围的平均半径约4.12 cm，开放组约为3.81 cm，即实际手术切除的范围平均半径较腺体发育范围平均半径长约1.7 cm，这与术前规划实际手术切除半径较腺体发育半径长2 cm相符合。此范围主要是为了腔镜下完整切除发育腺体后手术区域与四周形成较为合适的"生理斜率"，在手术过程中应在完整切除发育腺体的前提下有意识地从乳晕向四周逐渐增厚地切除腺体，形成连贯的外形轮廓。如果忽略这一点，术后可能会出现乳腺边缘明显的阶梯感，特别是对于BMI较高的患者，这种情况更加明显。本研究中患者乳腺术后平均凸度为－1.5 cm，通过对比手术实际切除的平均半径与手术后凸度，笔者发现：每向乳腺外侧缘切除1 cm，应适当保留约0.3 cm的皮下脂肪组织，术后方可获得较为平缓的"生理斜率"，并且可反复调整切除周边多余脂肪组织，直至手术区域平整且平缓地向未手术区域过渡。如果GYN患者存在先天性的双侧乳房不对称或双侧乳房发育的不对称，切除范围也应调整。
在术后满意度的对比中，腔镜组拥有比开放组更高的满意度，也间接说明了三孔全腔镜手术治疗中重度GYN拥有更好的预后及美容效果。
GYN患者术后并发症的发生率为0～33%，包括乳腺发育的矫正不足、过度矫正、乳房畸形、感染、感觉改变、局部皮肤冗余、皮肤色素沉着、乳头乳晕缺血或坏死、乳晕皱缩、血肿及血清肿等，以术后血肿最为常见(5.8%)[15]。大部分GYN术后并发症不会影响患者身体健康，无须特殊处理，可自行恢复。少数严重并发症以预防为主，特别需要注意乳头乳晕的血供并预防其缺血坏死，一般术后采取隔日松解弹力绷带后观察乳头乳晕局部血供情况，对于冗余皮肤保持平整及轻微调整局部形状后行切口换药。对于术后皮肤冗余的问题，目前主要有环乳晕切口切除法和乳晕外附加切口切除法。笔者团队正在研究一种无创处理冗余皮肤的方法，目前还在试验性临床应用中。本研究中腔镜组2例出现术后乳头乳晕轻度缺血，未出现乳头坏死脱落等严重并发症。乳头、乳晕的血供主要来源于胸外侧动脉分支和胸廓内动脉的肋间穿支，血管在腺体内分出较多小分支。此并发症可能与保留乳头乳晕后方皮肤过薄或术后弹力绷带加压包扎过紧有关，经过换药、局部适度加压包扎可好转。腔镜组乳头乳晕处无另外切口且血运保留较好，缺血发生率较低。对于术后乳头乳晕缺血，可采取以下措施：(1)局部涂抹硝酸甘油软膏；(2)缺血范围皮下注射低分子肝素或利多卡因；(3)术后包扎时乳头乳晕区"开窗"；(4)应用高压氧舱治疗。笔者单位早期开展的三孔腔镜手术时曾有2例患者出现术后皮下气肿，局部有明显的"握雪感"但范围局限于同侧锁骨下方，未给予特殊处理，观察1～2 d后自行吸收、恢复，考虑与CO2压力较大有关，将压力控制在10 mmHg后无类似问题发生。两组各有1例患者术后拔除引流管后出现局部积液，给予患者每日抽液并绷带加压包扎5 d后恢复正常。此并发症与手术创面渗液、肿胀液残留、术后加压包扎压力不足、术后过早拔除引流管或过早功能锻炼等因素有关。腔镜组有1例患者曾诉术后手术区域感觉麻木，开放组3例；术后3个月随访，开放组1例有好转，其余2例症状消失。术后需要密切监测GYN患者的康复状态以确保恢复，但目前尚无统一的术后康复指南。笔者建议患者在术后1月内尽量不进行剧烈活动，术后2～3月后双上肢可以适度进行康复训练，如旋前、旋后、外展等动作。
综上所述，本研究所介绍的三孔全腔镜下治疗GYN的方式安全有效简便可行的，其美容效果满意率较高，可以为中重度GYN患者提供一种新的外科治疗方式。

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