个案管理模式在首次日间化疗乳腺癌患者中的应用

沈巧巧; 李丹; 杨英; 齐晓伟; 颜贤惠

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2024.02.008

中华乳腺病杂志(电子版) >

2024 , Vol. 18 >Issue 02: 109 - 113

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2024.02.008

论著

个案管理模式在首次日间化疗乳腺癌患者中的应用

沈巧巧 ¹ ,
李丹 ¹ ,
杨英 ¹ ,
齐晓伟 ¹ ,
颜贤惠 ^,¹^,^†

展开

^1.400038　重庆，陆军军医大学第一附属医院乳腺甲状腺外科

通信作者：颜贤惠，Email：1217588280@qq.com

收稿日期: 2023-11-10

网络出版日期: 2024-05-11

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重庆市杰出青年自然科学基金(CSTB2023NSCQ-JQX0012)

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收起

Case management mode in daytime chemotherapy wards for breast cancer patients

Qiaoqiao Shen ¹ ,
Dan Li ¹ ,
Ying Yang ¹ ,
Xiaowei Qi ¹ ,
Xianhui Yan ^,¹^,^†

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^1.Department of Breast and Thyroid Surgery, First Affiliated Hospital of Army Medical University, Chongqing 400038, China

Corresponding author: Yan Xianhui, Email: 1217588280@qq.com

Received date: 2023-11-10

Online published: 2024-05-11

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Fold

摘要

目的

探讨个案管理模式在首次行日间化疗乳腺癌患者中的应用效果。

方法

根据纳入及排除标准，纳入2021年1～12月在陆军军医大学第一附属医院乳腺甲状腺外科首次行日间化疗的638例患者进行回顾性分析。其中，2021年1月1日至6月31日化疗患者315例，采用传统护理模式，作为对照组；2021年7月1日至12月31日化疗患者323例，采用个案管理模式，作为试验组。于首次化疗后对患者医疗决策参与的满意度进行评估，分别在化疗第1、3、6周期对患者进行心理痛苦、疾病不确定感及化疗依从性评价。满意度评分以±s描述，组间比较采用独立样本t检验，组内干预前后比较采用配对t检验。心理痛苦评分、疾病不确定感评分采用重复测量方差分析。

结果

(1)试验组与对照组干预前医疗决策参与满意度各指标(信息、交流协商、决策、总满意度及信心、总分)比较差异均无统计学意义(P均>0.050)，干预后试验组各项评分均高于对照组(P均<0.001)，同一组干预前后评分差异均有统计学意义(P均<0.001)。(2)干预后试验组患者化疗心理痛苦评分均低于对照组(时间点比较：F＝294.337，P<0.001；组间比较：F＝354.744，P<0.001；交互作用：F＝9.657，P<0.001)。(3)试验组患者疾病不确定感评分低于对照组(时间点比较：F＝3 592.265，P<0.001；组间比较：F＝641.060，P<0.001；交互作用：F＝128.967，P<0.001)。(4)化疗第1、3、6周期试验组患者的化疗依从性优于对照组(Z＝－4.689、－5.463、－10.956，P均<0.001)。

结论

个案管理模式可以降低患者疾病不确定感及心理痛苦，促进患者参与医疗决策，提升化疗依从性。

关键词： 乳腺肿瘤; 个案管理; 日间化疗; 疾病不确定感

本文引用格式

沈巧巧 , 李丹 , 杨英 , 齐晓伟 , 颜贤惠 . 个案管理模式在首次日间化疗乳腺癌患者中的应用[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2024 , 18(02) : 109 -113 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2024.02.008

Abstract

Objective

To investigate the application outcome of case management mode in breast cancer patients undergoing daytime chemotherapy for the first time.

Methods

According to the inclusion and exclusion criteria, a retrospective analysis was performed on 638 patients who underwent daytime chemotherapy for the first time in the Department of Breast and Thyroid Surgery, the First Affiliated Hospital of Army Medical University from January to December 2021. Among them, 315 patients who underwent daytime chemotherapy from January 1 to June 31 were treated in traditional nursing mode, regarded as the control group, and 323 patients who underwent daytime chemotherapy in case management mode from July 1 to December 31, 2021 served as the experimental group. After the first chemotherapy, the patients’ satisfaction with their participation in medical decision-making was evaluated. The psychological distress, disease uncertainty and chemotherapy compliance of patients were evaluated at the 1st, 3rd and 6th cycles of chemotherapy, respectively. Satisfaction scores were expressed as ±s, and independent-sample t test was used for comparisons between groups, and paired t test was used for comparison before and after intervention in the same group. The scores of psychological distress and disease uncertainty were analyzed by repeated-measurement analysis of variance.

Results

(1) There was no significant difference in the satisfaction with medical decision-making participation between the experimental group and the control group before intervention (information, communication and negotiation, decision-making dimensions, total satisfaction and confidence, total score) (all P>0.050); the scores in the experimental group after intervention were significantly higher than those in the control group (all P<0.001); there were statistically significant differences in satisfaction scores in the same group before and after intervention (all P<0.001). (2) The score of psychological distress in the experimental group was significantly lower than that in the control group after intervention (comparison between different time points, P=294.337, P<0.001; comparison between groups, P=354.744, P<0.001; interaction, P=9.657, P<0.001). (3) The score of disease uncertainty in the experimental group was significantly lower than that in the control group (comparison between different time points, P=3 592.265, P<0.001; comparison between groups, F=641.060, P<0.001; interaction, F=128.967, P<0.001). (4) At the 1st, 3rd and 6th cycle of chemotherapy, the patients in the experimental group showed a significantly higher chemotherapy compliance compared with the control group (Z=-4.689, -5.463, -10.956, all P<0.050).

Conclusion

The case management mode can reduce patients’ uncertainty about disease and psychological suffering, promote their participation in medical decision-making and improve chemotherapy compliance.

Key words： Breast neoplasms; Case management; Daytime chemotherapy; Disease uncertainty

世界卫生组织国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer, IARC)公布的2020年全球癌症负担数据显示，乳腺癌发病率首次超过肺癌，位居全球第一^[1]。化疗是乳腺癌治疗手段之一，能有效改善患者的预后^[2,3]。为满足患者的医疗需求，各医疗机构常采取日间化疗方式。化疗药物在对肿瘤细胞产生抑制的同时也会导致一系列不良反应，引发患者的不良情绪^[4]。个案管理模式依托互联网平台及多学科团队合作，是一种以患者为中心，为患者提供综合性、系统性护理计划，让患者参与自我管理的系统、持续、动态护理模式。陆军军医大学第一附属医院乳腺甲状腺外科自2021年7月开始对日间化疗患者的护理采用以专科护士主导的个案管理模式。本研究比较了2021年采用传统护理模式和个案管理模式的首次日间化疗患者资料，为进一步提高乳腺癌患者化疗期的护理效果提供依据。

资料与方法

一、研究对象

根据纳入及排除标准，纳入2021年1～12月首次行日间化疗的638例患者进行回顾性分析。其中，2021年1月1日至6月31日首次行日间化疗患者315例，采用传统护理模式，作为对照组；2021年7月1日至12月31日首次行日间化疗患者323例，作为试验组。

纳入标准：(1)病理诊断为乳腺癌；(2)首次行日间化疗；(3)患者自愿参加并签署知情同意书；(4)具备正常的书面读写和语言沟通能力。排除标准：(1)合并其他癌症；(2)有精神疾患或认知功能障碍者。

本研究经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准(KY2023120)。

二、研究方法

1．对照组

采取传统护理模式：患者化疗结束后，由肿瘤专科护士发放纸质版宣教手册，并口头宣教化疗相关注意事项，包括饮食护理、休息与活动、并发症处理、化疗常见不良反应观察及应对措施、静脉导管维护等。

2．试验组

采取以专科护士为主导的个案管理模式。依托多学科诊疗团队，成立个案管理小组，对首次开始日间化疗的患者进行全程管理。个案管理小组包括护士长1名、个案管理师1名，肿瘤专科护士3名。护士长负责人员管理及质量控制，个案管理师负责资料采集与记录，肿瘤专科护士负责健康教育及化疗药物输注，具体方案见表1。

表1 个案管理模式对首次日间化疗患者的干预方案

步骤	具体方案
收案	1.患者首次进入日间病房后，个案管理师介入，建立档案 2.发放乳腺癌患者全程管理手册，进行乳腺癌相关知识宣教
评估	对患者目前心理状态、理解能力、对疾病的接受程度等进行全方位评估
计划	1.医师告知患者化疗方案，阐述各方案的利弊 2.回复患者及其家属对化疗方案的疑问，让患者参与方案制定 3.肿瘤专科护士讲解中心静脉导管相关知识，根据患者情况及意愿选取合适的中心静脉导管 4.心理指导，消除负性情绪，使其积极配合治疗
执行	1.发放化疗后不良反应观察记录表 2.肿瘤专科护士讲解化疗药物的不良反应及注意事项 3.让患者加入专门的微信交流群 4.通过微信交流群发布中心静脉导管维护、化疗后饮食指导、化疗间歇期不良反应处理等图文宣教内容 5.患者在居家过程中出现化疗相关不良反应可随时通过微信、电话、个案随访平台等联系，及时给予个性化的治疗与护理方案 6.运用医院云随访系统对患者进行随访，必要时电话指导 7.每月以"患教会"形式提供疾病相关知识讲解
评价	患者于下次入院化疗时将不良反应记录表交给个案管理师，并记录入患者档案
反馈	于化疗后第1、3、6周期对患者情况进行评估，如出现病情变化或特殊情况，组织小组成员分析原因，重新制定治疗及护理计划
结案	收集患者的各项评价指标，结案

三、评价指标

在首次化疗后采用患者对医疗决策参与的满意度调查表^[5]进行评价。每个项目有非常不赞同、不赞同、既不赞同也不反对、赞同、非常赞同5级评价，满意度总分为0～100分。分值越高，满意度越高。

分别在化疗第1、3、6周期采用心理痛苦温度计(distress thermometer, DT)^[6]对患者进行评分。DT量表设有0～10共11个刻度，0分为无痛苦，1～3分为轻度痛苦、4～6为中度痛苦、7～9分为重度痛苦、10分为极度痛苦。总分越高，心理痛苦程度越高。

分别在化疗第1、3、6周期采用患者疾病不确定感量表(Mishel’s Uncertainty in Illness Scale，MUIS)^[7]对患者进行评分。总分为32～160分，分值越高，疾病不确定感越强。

分别在化疗第1、3、6周期对患者化疗依从性进行评价，采用化疗依从性调查表^[8]，分为完全依从、部分依从和完全不依从3个等级。

四、统计学分析

本研究采用SPSS 26.0统计学软件对所收集数据进行分析。符合正态分布的计量资料以

±s描述，组间比较采用独立样本t检验，组内干预前后比较采用配对t检验。计数资料以频数表示，组间比较采用χ²检验；化疗依从性、文化程度、临床分期为等级资料，组间比较采用非参数检验。心理痛苦评分、疾病不确定感评分采取重复测量方差分析。以P<0.050为差异有统计学意义。

结果

一、基线资料比较

2组患者在年龄、BMI、受教育程度、职业、临床分期、肿瘤位置、付费模式、家庭经济收入方面比较差异均无统计学意义(P均>0.050，表2)，具有可比性。

表2 2组日间化疗乳腺癌患者的一般资料比较

组别	试验组（n=323）	对照组（n=315）	检验值	P值
年龄（岁，±s）	49.0±8.6	48.8±8.8	t=0.351	0.726
BMI（kg/m²，±s）	23.5±3.1	23.5±3.2	t=0.337	0.736
文化程度（例）
小学及以下	87	98	Z=-1.680	0.093
中学	173	172
大专及以上	62	45
临床分期（例）
Ⅰ期	91	82	Z=-0.550	0.582
Ⅱ期	191	190
Ⅲ期	30	27
Ⅳ期	11	15
肿瘤位置（例）
内上	70	66	χ²= 8.015	0.091
外上	24	32
内下	174	157
外下	35	50
中央区	20	10
付费方式（例）
自费	10	16	χ²= 1.709	0.426
合作医疗	105	104
医保	208	195
家庭收入（例）
低	64	62	Z=-0.186	0.852
中	192	191
高	67	62

二、医疗决策参与满意度比较

试验组与对照组干预前医疗决策参与满意度各指标比较差异均无统计学意义，干预后试验组各项评分均高于对照组，同一组干预后评分高于干预前评分，具体数据见表3。

表3 2组日间化疗乳腺癌患者的医疗决策参与满意度比较(分，±s)

组别	例数	信息		交流协商		决策		总满意度及信心		总分
组别	例数	干预前	干预后	干预前	干预后	干预前	干预后	干预前	干预后	干预前	干预后
试验组	323	8.34±0.75	17.89±2.18^a	7.00±1.22	16.07±2.64^c	8.27±1.70	12.65±1.14^e	7.97±1.18	17.01±2.47^g	31.57±3.84	63.71±3.40ⁱ
对照组	315	8.32±1.07	10.51±2.29^b	6.94±1.24	11.44±3.54^d	8.16±0.36	10.15±3.01^f	7.88±1.13	11.34±3.50^h	31.30±2.40	43.44±6.15^j
t值		0.273	41.762	0.587	18.677	1.142	13.810	0.978	23.955	1.097	51.342
P值		0.785	<0.001	0.557	<0.001	0.254	<0.001	0.328	<0.001	0.273	<0.001

注：^a与干预前比较，t＝－69.626，P<0.001; ^b与干预前比较，t＝－15.511，P<0.001; ^c与干预前比较，t＝－49.960，P<0.001; ^d与干预前比较，t＝－21.958，P<0.001; ^e与干预前比较，t＝－38.108，P<0.001; ^f与干预前比较，t＝－11.441，P<0.001; ^g与干预前比较，t＝－54.804，P<0.001; ^h与干预前比较，t＝－16.849，P<0.001; ⁱ与干预前比较，t＝－56.018，P<0.001; ^j与干预前比较，t＝－14.710，P<0.001

三、心理痛苦评分比较

2组患者心理痛苦评分组间比较，差异有统计学意义(F＝354.744，P<0.001)，各时间点比较，差异有统计学意义(F＝294.337，P<0.001)，分组与时间有交互作用(F＝9.657，P<0.001)。进一步对各时间点2组患者疾病不确定感比较，差异均有统计学意义，具体数据见表4。

表4 2组日间化疗乳腺癌患者的心理痛苦评分比较(分，±s)

组别	例数	1周期	3周期	6周期
试验组	323	6.03±1.20	4.16±1.40	3.88±1.28
对照组	315	7.14±1.79	5.77±1.20	5.02±1.68
t值		－9.230	－15.619	－9.619
P值		<0.001	<0.001	<0.001

注：组间比较，F＝354.744，P<0.001；各时间点比较，F＝294.337，P<0.001；交互作用，F＝9.657，P<0.001

四、疾病不确定感比较

2组患者疾病不确定感组间比较，差异有统计学意义(F＝641.060，P<0.001)，各时间点比较，差异有统计学意义(F＝3 592.265，P<0.001)，分组与时间有交互作用(F＝128.967，P<0.001)。进一步对各时间点2组患者疾病不确定感比较，差异均有统计学意义，具体数据见表5。

表5 2组日间化疗乳腺癌患者的疾病不确定感评分比较(分，±s)

组别	例数	1周期	3周期	6周期
试验组	323	105.22±13.52	81.23±9.27	63.02±10.05
对照组	315	130.56±14.23	107.43±14.61	71.66±13.67
t值		－23.071	－26.971	－9.083
P值		<0.001	<0.001	<0.001

注：组间比较，F＝641.060，P<0.001；各时间点比较，F＝3 592.265，P<0.001；交互作用，F＝128.967，P<0.001

六、化疗依从性比较

试验组化疗1、3、6周期的依从性优于对照组，差异均有统计学意义，具体数据见表6。

表6 2组日间化疗乳腺癌患者的化疗依从性比较(例)

组别	例数	1周期			3周期			6周期
组别	例数	完全依从	部分依从	完全不依从	完全依从	部分依从	完全不依从	完全依从	部分依从	完全不依从
试验组	323	94	211	18	157	162	4	252	68	3
对照组	315	50	225	40	88	217	10	110	192	13
Z值		－4.689			－5.463			－10.956
P值		<0.001			<0.001			<0.001

讨论

随着乳腺癌发病率的逐年升高，各医疗机构床位紧张问题无法得到根本解决，为解决这一问题，日间化疗病房模式开始应用^[9]。由于日间治疗流程"短、频、快"的特点，患者通常对疾病有强烈的不确定感，存在负面情绪，使其化疗依从性受到影响。以专科护士为主导的个案管理模式是一种新型护理模式，专科护士基于专业技能与知识体系，制定专业性强、易实现的目标，并与患者共同努力，逐项落实，以提升护理质量^[10]。

个案管理模式可有效提升患者参与医疗决策的满意度。研究表明，医护人员在做决策前为患者及家属提供疾病相关知识，讲解各治疗方案的风险及益处，让患者及家属参与医疗决策，可以有效提升患者参与医疗决策的满意度，有助于患者树立战胜疾病的信心以及提升其治疗依从性^[11,12]。同时，患者由于家庭收入、受教育程度、疾病恢复时间不同，对参与医疗决策的满意度也有所不同^[13]。本研究结果显示在信息、交流协商、决策、总满意度及信心维度上试验组得分均优于对照组，原因可能在于通过个案管理模式，护士成为医师和患者之间的沟通桥梁，实施医患双向反馈，同时微信群等沟通方式增加了患者的疾病知识储备，提升患者医疗决策参与度，进而提高了满意度。

个案管理模式可降低首次日间化疗乳腺癌患者的心理痛苦程度。首次日间化疗患者因疾病确诊时间短、对疾病及化疗不了解，易出现负性情绪^[14]。高质量的护理干预和个案管理可以有效降低患者焦虑、悲伤等负性情绪，使患者从心理、生理上接收化疗，提升化疗效果。本研究通过对比不同化疗周期2组患者的心理痛苦评分发现，随着时间延长，2组患者心理痛苦均有所改善，试验组明显优于对照组(P<0.001)。笔者分析其原因在于患者从疾病确诊到首次化疗时间较短，且均行日间化疗，医护人员多关注治疗流程，患者的心理状态有所忽视，患者容易出现心理痛苦，而通过个案管理模式可以改变患者对化疗的错误认知，减轻心理困扰，增加其战胜疾病的信心。

个案管理模式可有效降低患者对疾病的不确定感。研究表明，疾病不确定感高的患者因为心理调节能力较差，常伴有一定程度的负性情绪，这不仅影响患者面对疾病的心态，也影响治疗及康复效果^[15]。本研究表明，随着时间延长，两组患者对疾病的不确定感都有所降低，但试验组的干预效果更显著。原因可能在于：化疗不良反应较多，且部分患者是先行化疗再手术，预后有极大的不确定性，患者感到无所适从，对自身疾病及身体状态的判断能力下降，极易产生不确定感。本研究通过专科护士介入及全程个案管理，动态了解患者产生疾病不确定感的各类原因，针对性地消除患者对疾病的错误认知，同时制定可减轻化疗不良反应的护理计划，减少其负性情绪。

乳腺癌的临床治疗目前是以手术、放射治疗、化疗为主的综合治疗^[16]。对于首次行日间化疗的患者，除了自身病痛之外，家庭、社会和经济上的负担及化疗不良反应等都会进一步导致患者焦虑、抑郁等负性情绪，甚至出现癌因性疲乏，降低患者的化疗依从性^[17]。本研究通过个案管理模式有效提升了患者化疗依从性，这与罗丹^[18]的研究结果一致。此模式重视患者的健康教育，全程关注患者的生理、心理不适，及时给予反馈，提高了患者对化疗的认知度；同时通过全程管理，及时针对性采取措施，缓解化疗不良反应，进而提升化疗依从性。

个案管理模式为日间化疗的乳腺癌患者提供了规范、精准、高效的护理管理新方法。以专科护士为主导的个案管理模式可有效提高患者参与医疗决策的满意度及化疗依从性，降低患者心理痛苦水平和疾病不确定感，增加患者的疾病认知、管理和护理知识，改善化疗体验，还为乳腺癌日间化疗流程的专业性、有效性和安全性提供了新的解决方案。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

[1]	刘宗超，李哲轩，张阳，等. 2020全球癌症统计报告解读[J].肿瘤综合治疗电子杂志，2021，7(2)：1-14.

[2]	Shien T, Iwata H. Adjuvant and neoadjuvant therapy for breast cancer[J]. Jpn J Clin Oncol, 2020, 50(3)：225-229.

[3]	Wang H, Mao X. Evaluation of the efficacy of neoadjuvant chemotherapy for breast cancer [J]. Drug Des Devel Ther, 2020, 14：2423-2433.

[4]	张红，陆宇晗，于文华，等．肿瘤专科医院日间化疗模式的探索与实践[J].中国护理管理，2020，20(1)：7-10.

[5]	曹亚雨，刘惠蓉，彭玉娇，等．肾移植受者手术决策参与满意度的调查研究[J].中华护理杂志，2021，56(9)：1340-1346.

[6]	潘玉琴，高燕，刘永芳，等. 心理痛苦温度计的层级式心理疗法在乳腺癌放化疗患者的应用及对心理痛苦、知觉压力及应对方式的影响[J]. 中国健康心理学杂志，2023, 31 (7): 1020-1024.

[7]	叶增杰，佘颖，梁木子，等．中文版Mishel疾病不确定感量表的重新修订及其在中国恶性肿瘤患者中的信效度检验[J].中国全科医学，2018，21(9)：1091-1097.

[8]	张燕. 乳腺癌患者的城乡差别及化疗依从性的综合护理干预[D]. 济南：山东大学，2016.

[9]	陈秀华，王芳，王以浪，等．乳腺癌患者首次日间化疗并发症预警模型的应用[J].中国护理管理，2021，21(12)：1876-1880.

[10]	钱丽香，高丽娟，谢樱．专科护士为主导的个案管理模式在新生儿重症肺炎护理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2023, 29(1)：124-126.

[11]	谭美丽，汤小梅，刘艳华，等．老年全膝关节置换术患者参与医疗决策的满意度现状及其影响因素研究[J]. 现代临床护理，2022, 21(2)：8-13.

[12]	高峰，赵明杰. 医患共同决策最新研究进展[J].医学与哲学，2016, 37(1)：1-4.

[13]	金彩，刘翔宇，彭小伟，等．经口甲状腺切除术后患者参与医疗决策的满意度及其与医患关系的相关性分析[J].护士进修杂志，2021, 36(5)：476-479.

[14]	李晓雅，徐莉莉，丁瑾．以家庭为中心的护理对肺癌首次化疗患者的干预效果[J].护理实践与研究，2022，19(22)：3438-3441.

[15]	金文兰，吴雪，张百慧．基于微信群的同伴教育对乳腺癌化疗患者疾病不确定感的影响[J].中国护理管理，2019，19(4)：594-597.

[16]	Semenza GL. Hypoxia-inducible factors: coupling glucose metabolism and redox regulation with induction of the breast cancer stem cell phenotype[J]. EMBO J, 2017, 36(3)：252-259.

[17]	Zeng L, Li W, Chen CS. Breast cancer animal models and applications[J]. Zool Res, 2020，41(5)：477-494.

[18]	罗丹．全程专业护理个案管理对乳腺癌患者化疗依从性及生活质量的影响[J].基层医学论坛，2021，25(5)：729-730.

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