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中华乳腺病杂志(电子版)

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2022 , Vol. 16 >Issue 05: 315 - 318

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2022.05.009

综述

腋窝单孔腔镜辅助下乳房切除术加一期乳房重建研究进展

  • 李芸 1 ,
  • 明佳 , 2, †
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  • 1.400062　重庆市第五人民医院甲状腺乳腺外科；400010　重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科
  • 2.400010　重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科
通信作者：明佳，Email：

收稿日期: 2020-05-22

  网络出版日期: 2022-11-10

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
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Axillary single-port endoscopic mastectomy plus stage I breast reconstruction

  • Yun Li 1 ,
  • Jia Ming , 2
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Received date: 2020-05-22

  Online published: 2022-11-10

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摘要

随着乳腺癌患者发病年龄逐渐年轻化，乳腺腔镜技术的发展也日趋成熟，腋窝单孔腔镜辅助下乳房切除术加一期乳房重建更能满足年轻患者提高生活质量的要求。该手术方式如何选择合适的手术切口，如何优化乳腺腔镜手术过程，如何在一期乳房重建时保持乳房的美观，如何提高患者预后等均是临床医师广泛关注的问题。本文就腋窝单孔腔镜辅助下乳房切除术加一期乳房重建的研究进展进行综述。

关键词： 乳腺肿瘤; 乳房切除术; 乳房重建; 内窥镜检查

本文引用格式

李芸 , 明佳 . 腋窝单孔腔镜辅助下乳房切除术加一期乳房重建研究进展[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2022 , 16(05) : 315 -318 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2022.05.009

全球乳腺癌发病率呈快速增长且年轻化的趋势，已成为城市女性最常见的恶性肿瘤之一[1,2]，乳腺癌占女性癌症新发病例的24.2%，死亡病例的15.0%，位列第1位[3]。目前乳腺癌的治疗是以手术为主，结合化疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗的综合治疗模式。患者经历传统改良根治术后往往因身体完整性缺失而影响身心健康。保留乳房手术加局部乳房整形虽然可以较好的保留乳房外形，但是许多符合保留乳房手术条件的患者担忧保留乳房手术后的局部复发及术后放射治疗的不良反应。因此，乳腺腔镜技术的发展给患者提供了更多的选择，其中腋窝单孔腔镜辅助下乳房切除术(endoscopy assisted total mastectomy，EATM)加一期乳房重建因其切口隐蔽、乳房外形良好而受到患者的欢迎。
患者通常取仰卧位，术侧手臂外展90°，通过触诊和影像学检查相结合的方式进行肿瘤定位，术前在患侧乳房皮肤表面标记切口位置、腺体边缘、重建乳房下皱褶的位置。皮肤切口一般位于腋窝附近，通过溶脂或器械牵拉建立操作空间，使用CO2保持8~10 mmHg的压力[4,5,6,7,8,9,10,11,12]，腹膜前扩张球囊(preperitoneal distention balloon，PDB)[13]、锚定悬吊固定器[14,15]或特定的内镜牵开器[16]均可用来维持手术空间。手术所需器械包括电刀、抓钳、电凝勾、单极或双极剪刀、弯剪刀、超声刀等。手术步骤包括前哨淋巴结活组织检查或腋窝淋巴结清扫术，切断腺体后方和胸肌筋膜之间、乳腺组织和皮肤之间的纤维连接组织，最后经腋窝切口取出乳腺腺体进行病理学检查，并根据患者意愿决定是否完成乳房重建[4,5,6,7,8,9,10,11,12,14,15,16]。本文就近10年腋窝单孔EATM加一期乳房重建的研究进展进行综述。

一、腋窝单孔EATM加一期乳房重建临床试验基本情况

腋窝单孔EATM加一期乳房重建为达到术后良好的美容效果，需首先行保留乳头乳晕复合体(nipple-areola complex，NAC)的乳房切除术，这种乳房切除方式也称之为腔镜辅助保留乳头乳晕的乳房切除术(nipple-sparing mastectomy，NSM)。目前关于腔镜辅助NSM的手术安全性研究较多，一项包括12 358例乳腺癌患者的研究表明NSM的局部复发率为2.38%，并发症发生率为12.3%，部分或全部乳头坏死发生率为4.6%[17]。另一项研究发现，随访3年时NSM的乳房局部复发率为5.4%，乳头乳晕局部复发率为2.1%；随访3~5年时，NSM的乳房局部复发率为1.4%，乳头乳晕局部复发率为1.0%；随访5年时，其乳房局部复发率为11.4%，乳头乳晕局部复发率为3.4%[18]。还有一项随访21年的研究表明，NSM的乳房局部复发率为8.2%，乳头乳晕局部复发率为3.7%，与传统改良根治术相比，差异无统计学意义[19]，得出NSM是安全可行的。而腋窝单孔EATM是在腔镜辅助NSM的基础上，进一步减少手术瘢痕，术后美容效果更佳。近10年腋窝单孔EATM加一期乳房重建临床研究总结见表1。
表1 腋窝单孔腔镜辅助下乳房切除术加一期乳房重建的临床研究
临床研究 例数 年龄(岁) 肿瘤大小(cm) 临床分期(例)
平均(±s) 范围 平均(±s) 范围 0期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期
Lai等[4] 11 50.9±7.3 37.9~66.9 3.41±2.33 0.4~6.9 4 3 2 2
姚天琦等[6] 10 NA 32~53 NA 1.0~2.9 6 4 0 0
Lai等[7] 21 48.9±11.6 NA 2.8±1.2 NA 4 7 8 2
黄贞强等[8] 15 37.5b 27~45 2.6±0.3 1.5~3.0 0 5 10 0
王子函等[9] 12 45.5±8.7 32~58 1.98±0.89 1.0~3.5 4 8 0 0
Toesca等[10] 24a 42b 30~55 1.7±0.4 0~3.2 5 7 2 0
Tukenmez等[12] 10 41±7 30~51 1.41±0.65 0.8~2.9 2 6 2 0
关山等[14] 21 44±9 33~60 NA ≤5 4 17 0 0
Wan等[15] 30 44.57±8.84 NA NA NA 5 4 17 4
Lai等[16] 50 45.3±8.4 31~62 浸润性癌为2.3±1.8；原位癌为2.6±1.7 浸润性癌为0.1~7.3；原位癌为0.2~5.7 15 10 14 11
临床研究 例数 手术时间(min，±s) 术中出血量(ml，±s) 随访时间(月，±s) 局部复发(例) 远处转移(例) 满意度 住院时间(d)
Lai等[4] 11 181.8±32.4 38.3±45.3 NA 0 0 93.3 NA
姚天琦等[6] 10 250±61 45.4±3.9 3b 0 0 100 5
Lai等[7] 21 279.8±79.3 37.0±38.2 6.9±3.5 0 0 100 NA
黄贞强等[8] 15 NA NA 11b 0 0 93.3 NA
王子函等[9] 12 280.8±78.5 32.0±20.2 5.5±1.9 0 0 100 NA
Toesca等[10] 24 NA NA 8b 0 0 NA 2
Tukenmez等[12] 10 250b NA 3b 0 0 100 3
关山等[14] 21 185±43 60±48 NA 0 0 76.2 NA
Wan等[15] 30 180b NA 27.77±20.43 0 1 96.67 NA
Lai等[16] 50 244.3±82.8 74.5±47.7 21.6±11.3 0 0 94.4 NA

注：a24例患者中5例乳房为预防性切除，无肿瘤分期；b为中位值；NA指文献未提及

如表1所示，接受腋窝单孔EATM加一期乳房重建的患者年龄多为40岁左右(范围：32.0~60.5岁)，肿瘤大小一般<3 cm，除极少数患者为BRCA基因突变行预防性乳房切除之外，大部分患者为DCIS或临床分期为Ⅰ~Ⅱ期的早期浸润性癌，Ⅲ期乳腺癌患者极少。接受腋窝单孔EATM加一期乳房重建的乳腺癌患者适应证包括：(1)早期乳腺癌患者(DCIS、Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲa期患者)，肿瘤直径<5 cm。(2)不与皮肤、肌肉粘连的乳房孤立病灶，病灶距腺体表面最近处>0.2 cm，距离乳晕边缘≥2 cm。(3)伴大的、多中心或弥漫性微钙化者，需远离乳头乳晕复合体。(4)患者对乳房外形有要求，且有进行腔镜手术的意愿。(5)术前均行乳房病灶穿刺活组织检查并诊断明确。部分巨大良性肿瘤切除后，乳房外形严重受损时也可选择该术式。而下列情况不适合选择该术式，包括炎性乳腺癌、乳头Paget’s病、广泛腋窝淋巴结转移、乳房体积过大(罩杯>E或乳房切除重量>600 g)和乳房严重下垂等[7,13]。
腋窝单孔EATM加一期乳房重建的手术时间约为200 min(142~420 min)，术中出血量约为30~80 ml，术后患者满意度均高于90%，术后随访时间为3.0~48.2个月，随访期间均无局部复发，1例患者因远处转移死亡[4,5,6,7,8,9,10,11,12,14,15,16]。患者术后住院天数为2~6 d，较传统改良根治术明显缩短[5,6,10,11,12]。术后并发症以乳头相关并发症较多，最主要的并发症为乳头乳晕部分缺血，大部分病例可在观察随访中自行缓解，乳头乳晕完全缺血坏死、乳头移位、乳头脱离等并发症发生较少，其余并发症包括皮下积液、皮肤瘀斑、皮下血肿、皮肤水泡形成、皮肤切口感染和假体挛缩发生率均较低[4,5,6,7,8,9,10,11,12,14,15,16]。Wang等[15]对比非腔镜辅助NSM(传统组)和腋窝单孔腋窝单孔EATM加一期乳房重建(腔镜组)后NAC敏感度的差异，3个月和6个月随访时发现腔镜组比传统组NAC对外界压力、温度刺激的敏感度高33.33%。分析原因可能为乳腺外侧或下部切口会对肋间神经的前皮支和外侧皮支造成损伤，而NAC周围切口又损伤了NAC的血供和神经，该术式选择腋窝切口就正好避免了上述神经的损伤。还有研究者发现单纯乳房切除术会增加患者肩部和肩胛骨的不对称性，使骨盆的旋转角度增大，躯干随之向前和外侧倾斜，导致肌肉不平衡、关节磨损等潜在伤害和疼痛，进而影响生活质量，一期乳房重建会保持躯体平衡，从而改善姿势和身体功能[20,21]。

二、腋窝单孔EATM加一期乳房重建切口位置选择

传统全腔镜NSM切口常为3~4个，分别位于乳晕、乳房下皱襞、乳房外侧缘或腋前线位置，乳房切除后胸壁瘢痕较明显，腋窝单孔EATM加一期乳房重建从乳房以外或其他相对隐蔽部位作切口，避免了前胸壁的巨大手术瘢痕，并且为腺体切除后乳房重建创造了良好的皮肤条件，手术切口隐蔽且美观。
顺腋窝皮纹斜切口是腋窝单孔乳腺腔镜手术最常见的切口选择，有助于先行腋窝前哨淋巴结活组织检查[4,6,8,9,10,12,14,15,16]，避免术中对肿瘤的挤压，减少肿瘤细胞通过淋巴管及微血管进入血液系统的可能性，也利于在腔镜下或在直视下进行乳房外上象限部分腺体组织的切除，有利于操作空间的建立[4,5,7,8,10,11,12,14,15]。顺腋窝皮纹斜切口的长度和位置各不相同。Lai等[4,7,16]选择腋窝腋前线靠近乳房外上象限腺体边缘的斜切口，未严格沿腋窝皮纹，长度分别为4.0~5.0 cm、2.5~4.0 cm、2.5~5.0 cm。黄贞强等[8]取腋窝腋毛分布区下界附近皮肤皱褶处，顺皱褶方向长约5 cm的手术切口。王子函等[9]取腋窝最靠近脚侧腋前皱襞皮纹2.5~5.0 cm切口。上述研究者所选切口长度均较短，且无后续切口延长。Tukenmez等[12]则先取腋窝皱襞顺皮纹约3 cm切口，腋窝前哨淋巴结活组织检查后向乳房腺体边缘方向延长切口至4~6 cm。也有研究者所选腋窝顺皮纹方向的切口较长，可达8 cm[14,15]。当切口位置比较靠近腺体边缘时，虽更利于乳房各个象限腺体的切除，但是增加了假体周围组织感染的风险，所以需要严格无菌操作，术中建立假体囊袋时可使用补片，将补片与胸大肌下缘、外侧缘前锯肌筋膜等组织严密缝合，闭合囊袋可以完整包裹假体。当不需切除过多腺体组织时，可选腋窝最高的皮纹皱褶切口，因为腋窝切口越高隐蔽性越佳[22]。
腋窝垂直切口较顺皮纹斜切口使用少，Toesca等[10,11]选取长2.5~3.0 cm的腋中线垂直向下切口行腋窝单孔EATM加一期乳房重建。王子函等[9]取平乳头水平的腋前线与腋中线之间垂直向下的5.5~6.0 cm切口，明显短于传统无腔镜辅助下腋前线与腋中线之间的长约10 cm垂直切口，且该切口易被手臂遮挡，术后美容效果较好，垂直切口在行乳房重建的过程中也有优势，更便于胸大肌外侧缘和胸大、小肌间的视野暴露，放置假体后缝合补片也较腋窝切口更为容易。
总之，考虑到乳房腺体的取出，多数研究者选择的切口长度为5 cm(2.5~8.0 cm)左右，遵从原始腋窝皱褶的斜行切口为主，腋窝具有自然皮纹皱褶且皮肤张力小，切口恢复后自然如皮纹，正面观手术瘢痕不明显，十分隐蔽和美观。腋窝垂直切口较斜行切口隐蔽性稍差，但手术操作视野更佳。

三、腋窝单孔EATM加一期乳房重建手术过程优化

1．手术步骤顺序的优化

腋窝单孔EATM加一期乳房重建比较确认的的步骤通常为先进行前哨淋巴结活组织检查，根据冰冻病理结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫。目前争议较多的是先行胸大肌表面乳房后间隙的腺体分离，还是先行乳腺腺体表面与皮瓣的分离。黄贞强[8]、Tukenmez [12]等认为在充气式建立操作空间的情况下，充入的CO2导致操作空间膨胀，对乳腺腺体表面与皮瓣的分离有利。先分离皮瓣，解剖至腺体边缘后，再通过CO2的空间支撑作用撑开皮瓣进一步分离腺体后间隙，利用抓钳牵拉或推开腺体组织，从胸大肌表面剥离就更为容易。反之，如果先分离乳房后间隙的胸大肌筋膜，CO2压力会将乳腺组织向皮下及皮肤方向挤压，乳腺组织与皮下组织相连紧密，此时分离乳腺皮瓣张力不够，不利于从皮肤上分离腺体组织。姚天琦等[6]则认为分离顺序并无助于腺体解剖，手术熟练程度更为重要。研究者们认为当采用牵拉式方法建立手术操作空间时，悬吊固定针或内镜牵拉器创造了一个无需溶脂和CO2压力的手术空间，对腺体分离顺序无特殊要求[14,15,16]。因此，部分研究者认为牵拉式建立操作空间不仅能避免皮下气肿和癌细胞广泛扩散到软组织中的可能，还能保存皮下脂肪组织，更利于乳房重建后的乳房外形[14,15,16]。
由于手术切口位于腋窝的原因，腋窝单孔EATM加一期乳房重建实施过程中较为困难的操作是乳房内下象限腺体的解剖与分离。腺体组织体积较大时，中央区腺体组织较厚，无法弯曲的腔镜难以直接越过中央区组织而影响内下象限腺体的分离和切除，可在外上象限分离后，先分离内上及外下象限，然后切断中央区腺体组织，从两侧向内下象限汇合，巧妙避开视野遮蔽[8,13,16]。在此分离过程中，均需分离腺体组织至腺体边缘，避免分离不充分残留腺体组织。

2．手术方法的优化

腋窝单孔EATM加一期乳房重建中出血量明显少于传统开刀术式，术前皮下注射含0.05%盐酸利多卡因和1∶1 000 000肾上腺素的0.9%氯化钠注射液可减少术中出血[4,5,7,16]。分离皮瓣时采用皮下隧道法，同时创建多个皮下隧道，隧道间残留的腺体组织用电刀或超声刀切开可减少皮瓣出血。其次需要注意特殊的解剖结构，乳房内侧胸骨旁有胸廓内动脉的肋间穿支，尤其是第2和第3穿支，对NAC和乳房皮瓣的血运有很重要的作用，而且一旦损伤出血会使术野不清，且腋窝切口至乳房内侧距离较远，镜下止血困难，会导致手术时间的延长，所以需腔镜下仔细解剖，最好使用超声刀分离胸廓内动脉的肋间穿支[8,12]。
预防NAC坏死也是腋窝单孔EATM加一期乳房重建的重点和难点。在分离NAC下方的腺体组织时，应谨慎或避免使用能量器械(如电刀)，可使用剪刀分离，减少热损伤[6,9]；术后包扎时，不压迫乳头，使NAC获得足够的血液供应，减少NAC缺血坏死的发生率[19]。Rossi等[23]提出可在乳晕皮下注射肾上腺素浓度为2.5 μg/ml的0.9%氯化钠注射液，增大乳晕区皮肤与腺体间隙，能有效降低NAC游离难度以及术后缺血的风险。研究发现，若保留乳头皮下组织厚2 mm，即可保留50%的乳头血供；若保留乳头皮下组织厚5 mm，则可保留68%的乳头血供[8]。

三、腋窝单孔EATM加一期乳房重建乳房外形优化

腋窝单孔EATM加一期乳房重建的优点在于腔镜辅助切除腺体后，可将胸大肌与胸小肌间隙分离转化为直视下操作，减少术中出血及肌肉的钝性损伤，从而减少术后瘢痕挛缩的发生率，达到更好的术后美学效果[24]。乳房重建可选的方式包括背阔肌皮瓣、单纯植入物、背阔肌皮瓣加植入物、带蒂腹直肌肌皮瓣、腹壁深下动脉穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣、带蒂大网膜皮瓣等。腋窝单孔EATM加带蒂横向腹直肌肌皮瓣重建的肿瘤安全性已经得到验证[25]。DIEP不携带肌肉组织，术后皮瓣不萎缩，再造乳房形态稳定[26]。有研究者随访带蒂大网膜皮瓣重建乳房的患者5年以上，发现再造乳房外形可，弹性好，无挛缩变形，腹部功能无影响[27]。但前述3种重建方式的下腹瘢痕明显，且术后可能出现腹壁薄弱膨出、腹壁切口疝等并发症。大多数患者更倾向于选择植入物假体重建与背阔肌重建，背阔肌是可用于乳房重建时面积最大的带血管蒂的肌肉瓣或肌皮瓣。Serra-Renom等[22]仅取腋窝4 cm切口行背阔肌皮瓣一期乳房重建，避免了在乳房及背部产生瘢痕，具有乳房形态自然、瘢痕小、切口隐蔽等优点。
假体重建可以根据患者乳房的大小和形状，选择圆盘形或泪滴形假体；根据患者的胸大肌生长情况选择将假体植入皮下还是胸大肌后方，或部分置于皮下、部分置于胸大肌后方的双平面法[5]。大多数文献报道选择了将假体放在胸大肌后方[4,6,7,8,9,10,11,14,15,16]，缝合胸大肌外侧缘包裹假体，若胸大肌不能完全缝合者，可分离前锯肌筋膜与胸大肌外侧缘缝合，王子涵等[9]则完全离断胸大肌下缘的胸壁附着处，镜下使用补片分别与胸大肌下缘、乳房下皱襞处的胸壁纤维结缔组织缝合，既确定了下皱褶位置，也形成下方囊袋，完整覆盖假体。为了和健侧乳房更加对称，术中患者可立位调整植入物位置[7]。但随着患者健侧乳房的自然衰老，如何保持双测乳房对称性也是患者关注的重点之一，目前主要通过健侧乳房整形来维持双侧对称。Razdan等[28]总结553例单侧乳房假体重建乳腺癌患者，其中未行健侧整形手术的325例(59%)为对照组，实验组228例中，67例(12%)接受了健侧乳房假体隆乳术，68例(12%)接受健侧乳房固定术，93例(17%)接受健侧乳房缩小术，平均随访时间52个月，与对照组相比，实验组患者对乳房对称满意度更高(P＝0.01)，健侧整形手术是患者术后满意度的独立预测因子(P＝0.04)。

五、结语

与传统腔镜技术相比，腋窝单孔EATM加一期乳房重建是一种安全性高、美容效果好、患者满意度高的手术方式。随着腔镜技术的日趋成熟，腔镜技术学习曲线逐渐缩短，这种切口小、瘢痕隐蔽、术后康复快、术后并发症少、局部外形更接近于正常外观的术式值得推广应用。

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