叙事护理对首次复发乳腺癌患者心理韧性及焦虑的干预效果

陈薇; 彭昕

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2022.05.006

中华乳腺病杂志(电子版) >

2022 , Vol. 16 >Issue 05: 298 - 302

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2022.05.006

论著

叙事护理对首次复发乳腺癌患者心理韧性及焦虑的干预效果

陈薇 ¹ ,
彭昕 ^,¹^,^†

展开

^1.430000　武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤科

通信作者：彭昕，Email：892855297@qq.com

收稿日期: 2020-08-02

网络出版日期: 2022-11-10

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。

收起

Effect of narrative nursing on psychological resilience and anxiety in breast cancer patients with first recurrence

Wei Chen ¹ ,
Xin Peng ^,¹^,^†

Expand

^1.Department of Oncology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430000, China

Corresponding author: Peng Xin, Email: 892855297@qq.com.

Received date: 2020-08-02

Online published: 2022-11-10

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Fold

摘要

目的

探讨叙事护理对首次复发乳腺癌患者心理韧性和焦虑的影响。

方法

采用便利抽样法前瞻性选取2018年1月至2019年1月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的60例首次复发的乳腺癌患者，分为观察组和对照组各30例。对照组采取常规护理，观察组在对照组基础上加用叙事护理。采用简化版心理韧性量表(CD-RISC)和焦虑自评量表(SAS)在干预前后对2组患者进行评估，组间比较和干预前后组内比较，均采用t检验。

结果

(1)干预后，观察组CD-RISC量表3个维度的评分和总分均高于对照组(坚韧：t＝－0.386，P＝0.701；自强：t＝0.168，P＝0.867;乐观：t＝－2.560，P＝0.013；总分：t＝7.456，P<0.001)。干预前后观察组3个维度的评分和总分比较，差异有统计学意义(坚韧：t＝－3.539, P＝0.001;自强：t＝－3.667, P＝0.001;乐观：t＝－8.225, P<0.001;总分：t＝－4.357, P<0.001)。对照组仅有乐观评分在干预前后比较差异有统计学意义(t＝－3.521，P＝0.001)。(2)干预后，观察组的SAS评分低于对照组[(50.63±5.12)分比(58.82±3.16)分，t＝7.456, P<0.001]。干预前后观察组和对照组的SAS评分组内比较，差异均有统计学意义(t＝12.335、8.606, P均<0.001)。

结论

叙事护理能够显著改善首次复发乳腺癌患者的心理韧性及焦虑情绪。

关键词： 乳腺肿瘤; 护理; 复发; 心理; 焦虑

本文引用格式

陈薇 , 彭昕 . 叙事护理对首次复发乳腺癌患者心理韧性及焦虑的干预效果[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2022 , 16(05) : 298 -302 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2022.05.006

Abstract

Objective

To explore the effect of narrative nursing on psychological resilience and anxiety in breast cancer patients with first recurrence.

Methods

A total of 60 breast cancer patients with first recurrence in the Department of Oncology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology from January 2018 to January 2019 were selected for a prospective study using convenience sampling. They were divided into observation group and control group, with 30 cases in each group. The control group adopted conventional nursing and the observation group adopted narrative nursing on the basis of conventional nursing. The simplified version of the Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC) and self-rating anxiety scale (SAS) were used to evaluate psychological resilience and anxiety of patients in two groups before and after intervention. The scores were compared between groups and the scores of patients in the same group were compared before and after intervention using t test.

Results

(1) After intervention, the scores of three dimensions and total scores of the CD-RISC in observation group were significantly higher than those in control group (tenacity: t=-0.386, P=0.701; self-reliance: t=0.168, P=0.867; optimism: t=-2.560, P=0.013; total scores: t=7.456, P<0.001). The scores of three dimensions and total scores of the CD-RISC in observation group presented a significant difference before and after intervention (tenacity: t=-3.539, P=0.001; self-reliance: t=-3.667, P=0.001; optimism: t=-8.225, P<0.001; total score: t=-4.357, P<0.001). In control group, only the score in the dimension of optimism showed a significant difference before and after intervention (t=-3.521, P=0.001). (2) After intervention, the SAS score in observation group was significantly lower than that in control group [50.63±5.12 vs 58.82±3.16, t=7.456, P<0.001]. The SAS scores of observation group and control group showed a significant difference before and after intervention (t=12.335, 8.606, both P<0.001).

Conclusion

Narrative nursing can significantly improve the psychological resilience and relieve the anxiety in breast cancer patients with first recurrence.

Key words： Breast neoplasms; Nursing care; Recurrence; Psychology; Anxiety

乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤，其发病率居女性恶性肿瘤之首，且有明显上升趋势^[1]，已成为重大的公共卫生问题^[2]。中国女性乳腺癌患者的复发率达5%~30%^[3]，以术后第2年的复发风险最高^[4]，乳腺癌患者复发转移后5年生存率较低^[5]。在乳腺癌的各个阶段，患者最大的困扰是癌症复发^[6]，尤其是首次复发对患者的心理影响尤为显著^[7]。乳腺癌一旦复发，治疗难度将增大，直接威胁患者生命。同时，复发会对患者心理产生一系列消极影响，如产生焦虑、绝望、担忧等情绪，严重影响患者的预后和生活质量。因此，临床医师对首次复发的乳腺癌患者治疗的同时，也要重视对其心理韧性及负面情绪的干预。叙事护理，由护理人员倾听患者的故事诉说，吸收患者故事讯息，使患者的心理问题外化，发掘护理要点，从而对患者实施护理干预^[8]。在临床医患、护患交流互动中，叙事无处不在^[9,10]。因此利用患者的叙事，了解患者心理状况，并进行护理干预的叙事护理显得尤为重要。叙事护理作为人文回归医学的重要组成部分，在国内外被广泛应用于老年患者护理、临终患者关怀、肿瘤患者康复和社区护理等众多领域^[11,12]。本研究对首次复发乳腺癌患者实施叙事护理的效果报道如下，供同道参考。

资料与方法

一、一般资料

根据以下纳入、排除标准，采用便利抽样法前瞻性选取华中科技大学同济医学院附属协和医院2018年1月至2019年1月收治的60例首次复发乳腺癌患者，分为观察组和对照组，每组各30例。

纳入标准：(1)患者年龄为20~65岁；(2)经病理组织学诊断为乳腺癌复发；(3)第1次复发；(4)既往无焦虑病史，无精神疾病及意识或认知障碍；(5)焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)^[13]标准分≥60分的患者(中度或重度焦虑)。(6)患者本人对病情知情。排除标准：(1)患者不愿意参与研究；(2)患者伴发其他系统全身疾病；(3)并存严重听力、视力障碍，无法配合本研究。

本研究已通过华中科技大学同济医学院附属协和医院医学伦理委员会审核，批准文号为[2016]伦审字(S196)号。所有患者均充分告知病情和护理方案，并签署知情同意书。

二、护理方法

1．对照组

按照肿瘤科护理常规进行护理，包括入院须知、用药和饮食指导、健康宣教、出院随访及常规心理护理等。

2．观察组

观察组与对照组患者分开护理，避免在同一个病房，观察组在对照组基础上加用叙事护理。全体护士接受国家级心理咨询师授课，系统学习叙事护理理论和实践方法，共培训3个月，每周3次，每次2 h。培训结束后，由培训考核中能熟练掌握运用叙事护理的6名护士和1名心理咨询师成立叙事护理小组，进行叙事护理干预，小组成员均能充分理解叙事护理的概念，具有良好的沟通和叙事技巧，具备对患者的关怀之心。本研究干预时间为1周，每周谈话3次，每次时间控制在1 h以内，叙事护理介入的时机分别为患者确诊首次复发的24 h、选择治疗方案前和接受专科治疗后，具体时间的选择以不耽误患者正常治疗为宜。这3个时间点分别对应患者对疾病复发的接受程度低，心理敏感脆弱；对治疗方案的选择存在疑惑或顾虑；对治疗的效果和不良反应存在担忧。因此，会谈的内容主要围绕患者当下最严重、最担忧的问题进行，从而实现有针对性的干预。干预形式为一对一、面对面交流。

叙事护理的具体操作步骤如下：(1)收集入组患者资料，包括家庭背景、家庭结构、受教育情况、社会经历、性格特点、疾病治疗经过以及疾病复发转移时间等，为后续叙事干预提供支持。(2)制定个体化护理方案。对于性格内向者，耐心引导，鼓励倾诉，慢慢深入；对于性格外向者，适当引导，注意把控主题和方向。(3)建立信任，引导叙事。护士保持尊重、真诚、共情的状态，与患者建立良好的信任关系，进入患者的故事，使其在叙述过程中倾诉问题，宣泄情感，促进叙事护理的实施。(4)环境安排。患者处于安静、独立、隐蔽的房间内，播放其喜欢的轻音乐，指导患者进入放松状态。在情绪放松的情况下，向患者表达理解、关心和支持，鼓励患者进行倾诉，此过程中保持眼神交流，合理使用肢体语言。(5)引导患者将问题外化。面对患者的心理问题，运用具体形象的表述，引导患者把自己与问题、症状分开，帮助患者提炼出严重困扰自身的问题，使患者更客观理智地面对问题，增强对心理状态的掌控感。例如：首次复发后"焦虑"是如何向你进攻的？你是如何反击的？(6)完成解构，寻找解决方案。解构是探索问题的根源，弄清问题的来龙去脉，引导患者用全新的视角看待问题，帮助寻找解决办法。例如：癌症复发对你造成了什么影响？你是如何看待复发焦虑的？(7)迁移改写，绘制蓝图。通过患者讲述过去的经历，挖掘生活中被忽视的富有正面意义的事件。例如：我很好奇，你是怎么通过首次抗肿瘤治疗的？你是怎么做到在工作中这么优秀的？通过问题改写，将特殊意义事件后面隐藏的正向力量和积极认同迁移至对抗肿瘤复发的治疗中，达到增强信心和勇气的目的。(8)外部见证，增加仪式感。可以通过增加生活中的仪式感和寻找外部见证人巩固患者的新故事，把握现在，展望未来。让患者生命中重要的人参与其中，通过见证人正面的反馈让患者感受自身的勇气与价值。同时增加仪式感，例如对患者运用某些告别仪式，迎接未来。(9)采用治疗性文件，积极鼓励。在叙事护理的过程中，可适当运用语言、证书、奖状、影音资料、创意作品等作为治疗性文件。当取得治疗的阶段性胜利，可给予奖励和鼓励。(10)总结和反思。叙事护士做好每次干预的对话记录，仔细深入分析患者叙事过程中存在和暴露的问题。每次实施后叙事小组成员开展叙事论坛一次，分享交流经验，做好反思，不断进步。

三、心理韧性和焦虑评估方法

患者入院时(干预前)及出院时(干预后)分别由专科护士进行问卷调查，内容包括：简化版康纳-戴维森心理韧性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)^[14]和SAS^[13] 2个量表。简化版CD-RISC量表包括坚韧、自强和乐观3个维度，共25个条目，采取0~4分评分法，满分为100分，分数越高，心理韧性越好。中文版CD-RISC量表内部一致性系数为0.91，具备良好的心理测量特征。SAS量表包括20个条目，总计80分，换算成标准分为100分，分值越高，焦虑越严重。SAS标准分< 50分为无焦虑，50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑^[13]。

四、统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料(年龄和2个量表评分)满足正态分布，用

±s表示，组间比较采用t检验；计数资料(文化程度、婚姻、民族、家庭经济条件)用频数和率表示，组间比较采用χ²检验；其中文化程度和家庭经济条件为等级资料，组间比较采用秩和检验。以P<0.050为差异有统计学意义。

结果

一、2组患者基线资料比较

2组患者的年龄、文化程度、婚姻、家庭经济条件、民族等基线资料比较，差异无统计学意义(表1)，具有可比性。

表1 2组首次复发乳腺癌患者基线资料比较

组别	例数	年龄(岁，±s)	文化程度[例(%)]				婚姻[例(%)]		家庭经济条件[例(%)]			民族[例(%)]
组别	例数	年龄(岁，±s)	小学及以下	初中	高中/中专	大专及以上	已婚	未婚	较好	一般	较差	汉族	少数民族
观察组	30	49.9±12.3	2(6.7)	8(26.7)	11(36.7)	9(30.0)	26(86.7)	4(13.3)	4(13.3)	21(70.0)	5(16.7)	25(83.3)	5(16.7)
对照组	30	51.3±15.1	1(3.3)	9(30.0)	13(43.3)	7(23.3)	27(90.0)	3(1.0)	6(20.0)	20(66.7)	4(13.3)	28(93.3)	2(96.7)
检验值		t＝－0.415	Z＝0.234				χ²＝0.000		Z＝－0.685			χ²＝0.647
P值		0.680	0.815				1.000		0.493			0.421

二、2组患者干预前后CD-RISC评分比较

干预前，对照组与观察组3个维度的评分和总分比较，差异均无统计学意义。干预后，观察组3个维度的评分和总分均高于对照组，差异有统计学意义。干预前后观察组3个维度的评分和总分比较，差异有统计学意义(t＝－3.539，P＝0.001；t＝－3.667，P＝0.001；t＝－8.225，P<0.001；t＝－4.357，P<0.001)。对照组仅有乐观评分在干预前后比较，差异有统计学意义(t＝－3.521，P＝0.001)，其余评分在干预前后比较，差异均无统计学意义(表2)。

表2 2组首次复发乳腺癌患者心理韧性评分比较(分，±s)

组别	例数	坚韧		自强		乐观		总分
组别	例数	干预前	干预后	干预前	干预后	干预前	干预后	干预前	干预后
观察组	30	27.54±7.08	35.01±9.14^a	21.03±6.12	27.13±6.75^a	8.13±3.21	15.13±3.38^a	56.81±14.67	77.27±21.33^a
对照组	30	26.85±7.39	30.43±8.12	20.85±5.86	22.75±6.26	7.72±3.03	10.53±3.15^b	55.42±13.22	63.71±19.66
t值		－0.369	－2.052	－0.116	－2.606	－0.509	－5.453	－0.386	－2.560
P值		0.713	0.045	0.908	0.012	0.613	<0.001	0.701	0.013

注：^a与观察组干预前比较，P<0.050；^b与对照组干预前比较，P<0.050

三、2组患者干预前后SAS评分比较

干预前，对照组与观察组的SAS评分比较，差异均无统计学意义。干预后，观察组的SAS评分低于对照组，差异有统计学意义。干预前后观察组和对照组的SAS评分组内比较，差异均有统计学意义(表3)。

表3 2组首次复发乳腺癌患者焦虑自评量表评分比较(分，±s)

组别	例数	干预前	干预后
对照组	30	69.81±6.24	58.82±3.16^a
观察组	30	69.53±6.65	50.63±5.12^b
t值		0.168	7.456
P值		0.867	<0.001

注：^a与干预前比较，t＝8.606，P<0.001；^b与干预前比较，t＝12.335，P<0.001

讨论

叙事护理是一种具有人文属性的护理方式，随着护理观念的不断发展，护理行业更加重视患者心理及精神方面的需求，叙事护理体现了人文关怀的内涵，而人文关怀正是护理的核心和本质^[15]，叙事护理是在尊重、倾听、共情的人文关怀基础上，把现代心理学中的叙事治疗模式、理念和方法与临床相结合，而产生的一种新的心理护理模式和方法。相较于传统健康教育模式，叙事护理有如下优势：(1)叙事护理的实践载体是故事，故事通常能产生直击心灵的力量，激励患者的思想，改变患者的行为，带给患者更全面、深层的照护；(2)叙事护理是护理人员对患者叙事进行解构式倾听，及时整理叙事要点，挖掘线索，给予情感支持。在叙事的过程中，要求护理人员以作者的角度去倾听和观察每位患者，走进患者内心，寻找问题的根源，发掘故事中的积极因素；(3)叙事护理的形式也是多样化的，可以是故事的书写与叙述、看图对话，也可以是音乐、电影、照片等形式^[16]；(4)叙事护理具有可沟通性、行为导向性、共情性等常规护理宣教模式无法获得的优势^[17]。

心理韧性是指个体在消极环境中保持良好的身心状态并适应周围环境的能力，虽然是一种个人能力，但予以适当的干预可得到提高^[18]。复发转移乳腺癌患者在治疗的过程中，不良情绪是最难以克服的问题^[19]。复发转移乳腺癌患者由于其曾经的抗肿瘤治疗过程和体验十分痛苦，因此在首次复发时，患者对疾病的主观体验往往比疾病的客观严重程度更能影响患者的心理韧性。患者情绪会受到刺激，出现绝望、焦虑、抑郁等心理状态，进而对再次治疗产生恐惧和绝望等负面情绪，实现康复的信心降低，更有甚者会排斥治疗，这对疾病的治疗、患者预后以及患者的心理健康都是极为不利的。本研究将叙事护理运用于首次复发乳腺癌患者，发现干预后观察组的CD-RISC评分显著升高，和对照组比较，差异有统计学意义，说明叙事护理能提高首次复发乳腺癌患者的心理韧性。叙事护理通过科学合理的干预措施，改善患者的心理韧性，增强患者对疾病的适应能力，在面对肿瘤复发这个应激事件时，能克服困难和挫折，积极配合治疗，减少负面情绪，有利于患者康复。

首次复发乳腺癌患者承受着巨大的心理压力，寻找能够缓解患者焦虑心理的方法，帮助患者重获健康积极的生活状态是临床护理工作的重要任务。患者叙事的方式和内容，能折射出患者内心的渴望和期待，叙事护理要求护理人员站在患者的角度和位置上，按照患者的思维模式理解和接受其内心感受，总结护理要点，制定护理方案，缓解其焦虑情绪。本研究将叙事护理运用于首次复发乳腺癌患者，发现干预后观察组患者的SAS评分显著降低[(50.63±5.12)分比(58.82±3.16)分，t＝7.456，P<0.001]。说明和对照组相比，观察组患者经过叙事护理后焦虑情绪有明显缓解。患者通过讲述自己的故事，焦虑情绪得以释放和宣泄，在讲述的过程中，患者能感受到来自医护人员的理解和关怀，从而对自身故事进行多角度思考，发掘自身正能量，减少焦虑，积极配合治疗。

在临床工作中，多数患者都有倾诉的意愿，渴望分享、被理解和关心。然而，由于各种因素，如缺乏沟通技巧、没有时间、地点受限、沟通层面的浅薄以及沟通形式的不理想等原因，阻碍了护患关系的发展。叙事护理的兴起，有利于提高护理人员的叙事理解能力，表现为沟通中语言表达结构化，事件中发现问题的能力和转化能力。因此，提高临床护理人员的叙事护理能力非常重要。目前中国的叙事护理发展还存在诸多不足，期望临床管理者能更加重视对叙事护理以及人文关怀的学习，同时为叙事护理的开展提供时间、地点、人员、信息和资料等多方面的保证。

参考文献

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