即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造术常见失误及并发症探讨

卓睿

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2010.06.012

中华乳腺病杂志(电子版) >

2010 , Vol. 04 >Issue 06: 692 - 700

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2010.06.012

临床研究

即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造术常见失误及并发症探讨

卓睿 ¹

展开

1.541002 广西桂林,桂林市中医医院乳腺科

Copy editor: 罗承丽

收稿日期: 2010-01-23

网络出版日期: 2024-12-12

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收起

Study of lapsus and complications after immediate breast reconstruction with extended latissimus dorsi flap

Rui ZHUO ¹

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1.Department of Breast Surgery,Traditional Chinese Medicine Hospital of Guilin City,Guilin 541002,China

Received date: 2010-01-23

Online published: 2024-12-12

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Fold

摘要

目的

探讨乳腺癌改良根治术后应用扩展型背阔肌肌皮瓣即时乳房再造的常见失误和并发症的处理。

方法

回顾41例行保留皮肤或保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术后即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造病例,分析手术失误和并发症发生原因及预防处理措施。

结果

41例乳房再造手术均获成功。术后情况:7例美容效果欠佳,18例血清肿,7例皮瓣坏死,3例干性皮肤坏死,2例翼状肩,2例乳头部分坏死,1例发生感染。

结论

乳腺癌术后应用扩展型背阔肌肌皮瓣即时乳房再造形态良好,并发症虽然较高,但严重并发症相对少,且可以有效预防或减少,适合中国女性,作为目前我国乳腺肿瘤治疗的一种有效补充手段,有一定临床应用价值。

关键词： 乳腺肿瘤; 扩展型背阔肌肌皮瓣; 乳腺切除术; 乳房重建; 并发症

本文引用格式

卓睿 . 即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造术常见失误及并发症探讨[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2010 , 04(06) : 692 -700 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2010.06.012

Abstract

Objective

To study the prevention and treatment of lapsus and complications after immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi(ELD)flap after skin-sparing or nipple-sparing modified radical mastectomy.

Methods

The modified radical mastectomy was carried out in 41 patients,and then immediate breast reconstruction was performed with ELD flap in all patients.Lapsus and complications were analyzed.

Results

All the 41 patients obtained successful breast reconstruction.As for the cosmetic effect of the reconstructed breasts,7 cases had poor result,doral seromas was in 18 cases,skin flap necrosis or mild skin exfoliate in 7 cases,dry skin necrosis in 3 cases,winged shoulders in 2 cases,nipple necrosis in 2 cases and infection in 1 case.

Conclusion

Immediate breast reconstruction with extended latissimus dorsi flap after modified radical mastectomy can obtain fine breast shape.The lapsus and complications can be controlled and decreased.This technique fits Chinese women,and is a effective method in breast cancer treatment.

Key words： Breast neoplasms; Extended latissimus dorsi flap; Modified radical mastectomy; Breast reconstruction; Complications

乳腺癌行乳房切除术后给患者的身心造成严重影响,甚至影响患者的日常工作和家庭生活。理想的乳腺癌治疗模式是在根治肿瘤的同时保持女性乳房的形态完美。2006 年12 月至2009 年11月,桂林市中医医院乳腺科对41例乳腺癌患者施行了保留皮肤或保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造术,以下仅对该术式若干问题做回顾性分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

41例患者均为女性,年龄28～63岁,平均年龄43岁。肿瘤最大4.5 cm×3.5 cm,最小1.0 cm×0.8 cm,肿瘤平均大小3.5 cm×3.1 cm。＜3 cm 者18例,其中原位癌7例,浸润性癌11例(2例为多发病灶,7例为弥漫钙化灶,2例为拒绝保乳者);≥3 cm 者23例,均为浸润性癌(6例为多发病灶,5例为弥漫钙化灶,5例为小于35岁不宜保乳者,4例为保乳失败者(术中切缘阳性),3例为拒绝保乳者)。病理诊断:浸润性导管癌26例,导管原位癌7例,髓样癌3例,浸润性小叶癌2例,黏液癌1例,小管癌1例,腺样囊性癌1例。临床分期:Ⅰ期15例,Ⅱ_A 期26例。

1.2 纳入标准

手术适应证为预防性乳房切除术后、原位癌不适宜或拒绝保乳手术者、早期乳癌(Ⅰ期,Ⅱ_A 期)不适宜或不接受保乳手术者。

1.3 方法

行保留皮肤或保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术,术后即时切取背阔肌及其表面的脂肪和岛状皮肤、髂嵴上方脂肪、背阔肌前缘侧胸部脂肪和肩胛区脂肪构成扩展型背阔肌肌皮瓣,转移至胸壁再造乳房。

1.4 评价标准

术后随访6个月时,采用Harris标准评价再造乳房美容效果^[1]。优:再造乳房与健侧乳房大小基本相等,位置对称,患者非常满意;良:再造乳房与健侧乳房大小相差不多,着装后双乳无明显区别,患者比较满意;一般:双侧乳房明显不对称,着装后双乳区别明显,患者不满意;差:再造乳房严重变形。

2 结果

2.1 治疗效果

41例乳房再造手术均获成功。

2.2 手术失误情况

再造乳房体积偏小3例,占7.31%(3/41),乳房外形欠佳3例,占7.31%(3/41),腋下膨隆畸形1例,占2.44%(1/41,图1),再造乳房均未发生坏死。

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图1 即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造术后腋下膨隆

2.3 术后并发症情况

术后并发症情况见表1。18例术后2周仍有背部供区皮下积液,7例皮肤切缘皮瓣坏死(图2),乳房局部水肿硬结、局部凹陷各5例,3例供区皮肤切缘干性坏死(图3),放射治疗后并发症3例(图4),2例翼状肩(图5),2例乳头、乳晕部分坏死(图6),术后感染1例(图7),41例均有不同程度的神经感觉障碍。

表1 41例乳房再造患者的术后并发症情况

并发症	例数	百分比(%)
背部血清肿	18	43.90
皮瓣坏死	7	17.07
局部水肿硬结	5	12.20
局部凹陷	5	12.20
干性坏死	3	7.31
放射治疗后并发症	3	7.31
翼状肩	2	4.88
部分乳头坏死	2	4.88
感染	1	2.44
神经感觉障碍	41	100.00

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图7 即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造术后脂肪液化、感染

2.4 美容效果评价

随访6～44个月,采用Harris标准评价再造乳房美容效果。本组优23例,良11例,一般5例,差2例;优良率为82.93%(34/41)。

3 讨论

3.1 乳房再造常见失误分析

3.1.1 再造乳房体积偏小:再造乳房明显小于对侧,美容评价降低,多与初期缺乏经验、供区取材组织量估计不足有关,还与病例选择不当,患者乳房丰满而背阔肌组织量不足有关。术前准确评估供区组织量,选择中等或较小乳房病例较为合适。手术时,为确保双侧乳房形态基本一致,应充分利用背阔肌周围的脂肪组织以提供再造乳房的组织量,要求术中移植量必须大于切除量。本科的经验是预先使再造乳房体积较健侧大20%～30%左右。

3.1.2 腋下膨隆畸形:腋下膨隆畸形多为背阔肌肌皮瓣蒂部游离不充分或再造乳房胸前位置固定不良所致。术中背阔肌的肱骨止点不必完全切断,以利于避免胸背血管蒂过度牵拉和发生扭曲损伤(较大、较重的肌皮瓣需要特别注意);必须保证肌皮瓣转移至胸前有充足的活动度,避免过度牵拉;同时再造乳房外侧缘应加强固定,以防肌皮瓣回缩造成术后腋下、侧胸壁肥厚畸形。

3.1.3 再造乳房坏死:胸背血管足以满足背阔肌肌皮瓣血供,术中仔细妥善保护胸背血管及其分支,减少电凝损伤和操作损伤,并注意皮瓣转移时勿扭转血管蒂。本组病例均未发生再造乳房坏死。

3.1.4 乳房外形欠佳:以健侧乳房为参照将背阔肌肌皮瓣堆积塑形,可适当折叠,并无固定模式,以不影响血运为度,特别注意再造乳房下象限应适当垫高。上端缝合固定于胸部腔隙的上缘制造丰满的乳房上部(下垂型乳房可不必固定上缘),然后固定乳房内侧、下方和外侧等几个重要定位点,不必过分缝合固定,以使再造乳房有一定的活动度,利于塑形和下垂感形成。笔者的经验是外侧的固定尤为重要,应牢固缝合数针在腋前线处,但是,过分的塑形缝合可能导致再造乳房人为痕迹过重不够自然,反而有画蛇添足之虞。此外,在切除乳腺时应尽可能保留乳房下皱襞,以利于保持双侧对称和优美弧度。如下皱襞已被破坏,可参照隆乳术要求在原下皱襞下1.5 cm 处重新将皮肤与胸壁缝合固定数针以重建对称的乳房下皱襞线和弧度。若按原下皱襞线固定往往导致术后再造乳房下皱襞偏高。术中使患者改坐位进行观察对比尤为重要,关键是注意保持再造乳房与健侧乳房形态的一致。笔者认为再造的原则是“还原”一个患者“对称”的乳房,而不是制造一个美容学定义的“标准完美”乳房^[2]。

切口部位的选择,笔者推荐采用胸部圆形切口。其优点为:(1)切口大小可调节,便于完整切除肿瘤;(2)皮瓣自由度大,旋转调整方便;(3)类似乳晕,美容效果好,也便于今后乳头、乳晕延迟再造;(4)术后可作为皮瓣窗观察皮瓣血运情况。其次可选择腋前线切口,位置隐蔽,同时方便腋窝淋巴结清扫。供区范围采用胸带区横梭形切口(术后疤痕可被胸罩背带遮挡),切口长度、宽度根据乳房皮肤缺失范围和背部张力情况决定,一般长15～20 cm,宽7～10 cm。切开皮肤后,保留皮下0.5～1 cm 厚的脂肪(视取材量决定),潜行剥离,保持一定的皮下脂肪厚度和合适的皮肤缝合张力以防止供区皮肤坏死。

关于术后评价与修整:术后短期内乳房外形仍可有一定程度的变化,6～12个月内再造乳房可有轻度萎缩,12个月内基本定型。因此不必急于评价和修整6个月内的再造乳房。笔者认为乳头乳晕的再造时机也应在6个月后进行为宜。

3.2 术后并发症处理

即时扩展型背阔肌乳房再造术后并发症主要发生在术后早期,远期并发症未见。随访中发现对供区肩背部肌肉功能影响不大。

3.2.1 背部供区血清肿:由于供区分离范围大,相对增加了供区血肿和血清肿的可能,成为最主要的并发症之一^[3]。术后2周仍有背部皮下积液的发生率为43.90%(18/41),经延长置管引流时间或反复穿刺抽吸后痊愈,最长1例术后90 d愈合。因此,注意切取背部皮瓣范围不宜过宽,拉拢缝合的张力不宜过大;术中严密止血,尽量采用锐性分离,减少电刀使用,避免粗暴操作,减少组织损伤;术后需加压包扎,背部垫软枕,持续负压引流,引流管放置一般至少7 d以上,每日引流量低于15 ml时可拔除。笔者的经验是引流管拔除顺序为胸前、背部、腋下,特别是腋下引流管应延长留置时间,避免腋下发生淋巴漏,淋巴液淤积背部皮下,导致背部供区皮瓣延迟愈合。术后1个月内限制上举患肢。尽管如此,背部供区血清肿发生率仍较高,术前需与患者充分沟通,住院时间延长可能不可避免。

3.2.2 皮瓣坏死:皮瓣坏死多为轻度,可发生于背部供区和再造乳房的皮缘,为切口张力过大、血运欠佳或引流不畅引起,是常见的并发症。本组皮肤切缘部分坏死7例(7/41)。3例采取二期重新缝合治愈,4例予伤口换药痊愈。术中注意减小皮缘张力和电刀灼伤,术后早期发现、及早换药,多可治愈。皮缘坏死延长愈合时间,但不影响术后辅助治疗^[4]。

3.2.3 乳房局部水肿、硬结:乳房皮肤水肿多为静脉、淋巴回流障碍引起,局部可形成“橘皮征”;乳房局部硬结多为脂肪缺血坏死或脂肪液化引起,无需特殊处理,一般数月后可自行缓解或软化。

3.2.4 局部凹陷:术后局部凹陷变形多为术中不恰当的缝合固定、牵拉引起,导致乳房外形不自然。术后早期可采用局麻下松解,切断皮下粘连纤维条索,游离局部皮肤予以纠正。同时注意避免术中粗暴操作和术后局部过度加压包扎,以免导致脂肪液化,再造乳房萎缩变形,形成局部凹陷。

3.2.5 干性坏死:本组3例均发生于背部供区,与供区皮肤缝合张力过大有关。减少肌皮瓣皮肤切除范围,降低皮肤张力可减少其发生率。预防和处理方式同皮瓣坏死。

3.2.6 放射治疗后的并发症:化疗完成后行放射治疗,再造乳房均出现色素沉着,毛孔粗大,不同程度纤维化,轻度外形改变,但患者大部分仍可接受,满意度降低,3例美容评价降低与此有关,同时也提示需要术后放射治疗的患者谨慎选用背阔肌乳房再造。

3.2.7 翼状肩:翼状肩的发生与背阔肌肌皮瓣切除范围过大、损伤肩胛下肌肉群有关。术中注意保护解剖结构,勿切取过深,适当远离肩胛下角2 cm,清晰解剖并分离出背阔肌肌皮瓣可有效避免。背部缺损通常无需处理,术后多可自行修复改善,6～12个月后背部的缺损不对称,外观上多不明显。

3.2.8 乳头、乳晕部分坏死:本组2例,1例与术后包扎过度压迫有关,1例为乳头乳晕复合体保留厚度过薄有关,后期痂下愈合导致乳头平坦,部分乳晕色素脱失导致局部肤色变白。术中保留0.5 cm 厚度乳头乳晕复合体,术后合适的包扎压力,并用厚棉垫剪孔覆盖,充分保护乳头,可以有效避免乳头坏死。术后早期出现乳头乳晕复合体缺血发黑不必急于切除,常规换药、理疗,部分乳头乳晕组织可自行恢复。本组未出现乳头完全坏死的情况。

3.2.9 感染:感染与术中无菌操作不严、手术时间过长、脂肪液化及引流管引起的感染相关。再造乳房感染将直接导致手术失败,后果严重。严格无菌操作,特别是术中需多次变换体位,重新消毒铺巾是必要的。注意术后引流管观察和护理,防止因留置时间过长引起感染。术后应常规使用抗生素预防感染。本组术后感染1例,予抗感染治疗2周后治愈,再造乳房成活。

3.2.10 神经感觉障碍:再造乳房皮肤感觉恢复尚可,术后2周再造乳房触觉开始恢复,术后3～4周产生痛觉,1个月后乳房逐渐变柔软,3个月内感觉已基本恢复,但仍较健侧差;保留的乳头感觉和性勃起功能恢复均不满意,感觉障碍发生率100%,目前尚无法解决。

3.3 存在问题与展望

即时乳房再造适用于预防性乳房切除术后、原位癌不适宜或拒绝保乳手术者、早期乳癌(Ⅰ期,Ⅱ_A 期)不适宜或不接受保乳手术者。由于再造仅仅是解决形体上的缺憾问题,并不影响肿瘤辅助治疗和远期疗效^[1],因此广义上适用于有再造意愿的各期乳腺癌患者,甚至包括晚期乳腺癌患者。随着综合治疗和放射治疗技术的进步,原则上放射治疗不良反应不再作为乳房再造手术绝对禁忌,预计乳房再造适应证今后将逐步扩大。

在临床实际操作中,目前行乳房再造术者多数为明确不适合保乳的病例,如多发灶、弥漫性钙化等;部分患者因目前原位癌保乳手术仍然存在争议而选择再造;同时一部分浸润癌患者本可接受保乳手术或者在新辅助化疗后接受保乳手术,由于拒绝保乳或术前化疗,以及恐惧保乳手术后的放射治疗和延期再造二次手术而选择即时再造。因此在国内现状下,乳房再造已成为乳腺肿瘤治疗的一种有效补充手段。随着肿瘤整形技术的发展,国外正在研究的一些客观评分系统,如Fitzal、Cardoso等^[5-6],利用医学专业软件对图片进行处理,获取数值评分进行美容评价,将有助于解决目前乳房再造术后美容评价标准缺乏客观指标、Harris标准受主观因素影响较大的问题。其次,再造乳房神经感觉障碍能否运用神经吻合和神经移植的显微外科技术解决,值得今后进一步研究。

扩展型背阔肌肌皮瓣能提供比单纯背阔肌肌皮瓣更充分的组织量再造乳房,不需使用人工假体,符合中国人的传统观念意识,尤其适用于乳房体积较小或中等大小的普通中国女性;不可否认,由于手术创伤的增加,扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造手术并发症发生率较常规乳腺癌改良根治术高,但可以通过有效措施预防或减少;相对于其他乳房再造术式,发生严重并发症的概率少,皮瓣成活率高,技术相对简单,同时再造乳房形态良好,对肩背部供区功能影响小,医疗费用较低廉,适合有一定条件的基层医院开展,因而有其一定的临床应用价值。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

[1]	王颖,张学慧,亓发芝.保留皮肤的乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造的临床应用.中华乳腺病杂志:电子版,2008,2:279-288.

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[6]	Cardoso MJ,Cardoso J,Amaral N,et al.Turning subjective into objective:The BCCT.core software for evaluation of cosmetic results in breast cancer conservative treatment.Breast,2007,16:456-461.

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