1983 年,Gerdes 等^[4]用鼠源性单克隆抗体检测一种来自霍奇金淋巴瘤系L428 细胞核成分时,首次发现了Ki67(Ki 表示研究者当时所在的德国Kiel 大学,67 是研究时96 孔板中该抗原相对应的单克隆抗体的编号)。 之后,又通过实验研究确定Ki67 为一种非组蛋白。 Ki67 主要位于细胞核内,与细胞增殖有关,半衰期短,只有1 ～1.5 h^[5],在静止G₀期细胞不表达,G₁ 后期出现,S、G₂ 期表达上升,M 期达高峰,有丝分裂结束后快速降解消失。 MacCallum 等^[6]的研究发现,Ki67 通过复杂的方式与DNA 和RNA 及其他蛋白相结合,因此认为细胞分裂中Ki67 是核糖体合成的重要因子,对细胞增殖必不可少。 在正常的乳腺组织中,Ki67 表达一般小于3%,而在癌变组织中表达升高,且在恶变的早期就有微弱的表达,表达水平随着病情的发展逐渐上升,提示其参与了肿瘤的发生、发展,目前已被作为鉴别乳腺良恶性肿瘤的一个辅助指标或判断肿瘤侵袭能力、恶性程度的一种标志物^[3]。 2011 年St. Gallen 国际乳腺癌共识会议将Ki67 引入乳腺癌分子分型的判读标准,将阳性细胞数≤14%定义为低表达,阳性细胞数＞14%定义为高表达^[7]。 之后,这一定义被用于乳腺癌分子分型系统,作为Luminal A 型和Luminal B 型乳腺癌的诊断标准,并被作为重要的预后指标指导辅助化疗的选择。

新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NCT)已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分,主要用于局部晚期乳腺癌(local advanced breast cancer,LABC)。 因此,准确分析新辅助化疗疗效的相关因素,对合理有效、规范化开展乳腺癌新辅助治疗具有重要意义。 NCT 在降低临床分期、抑制全身微转移灶、化疗方案敏感性评价、提高保留乳房率及手术切除率等方面具有明显的优势。 目前,NCT 方案并无统一标准,国内外的乳腺癌NCT 大多参考术后辅助化疗方案,常用蒽环联合紫杉类方案。 研究显示,蒽环类基础上加紫杉类可将pCR提高至10%～15%,并显著改善患者的DFS^[8]。NSABP 研究显示,乳腺癌新辅助化疗对原发病灶的客观有效率为49% ～79%, pCR 为4% ～30% ^[9]。 pCR 定义为术后乳腺组织中找不到恶性肿瘤的组织学证据,或仅存原位癌成分,并且淋巴结转移性病变完全消失^[8]。 pCR 为独立预后因子,获得pCR 的患者DFS 明显延长。

目前,Ki67 检测最常用的是免疫组织化学方法。 其判断标准为: 通过光学显微镜观察,以细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性细胞,用400 倍高倍镜下10 个视野阳性细胞所占的百分比来表示Ki67 的值^[10]。 不同研究及文献报道对Ki67 阳性的定义不同: 多数文献以Ki67＞20%或30%作为阳性标准^[11-12],也有以10% ^[13]或者14% ^[14]为界值的。 关于Ki67 与乳腺癌新辅助化疗疗效的关系,学者们进行了大量研究。 多数学者认为,Ki67可作为在乳腺癌新辅助化疗药物敏感性的判断指标,Ki67 的表达程度与肿瘤的恶性程度及预后相关,然而,Ki67 高表达常常提示化疗更敏感,患者更能从化疗中获益^[3,13]。 de Azambuja 等^[15] 将10 954 例乳腺癌患者中Ki67 高表达(＞20%)与正常表达(≤20%)者进行了比较,结果表明两组患者间DFS 与OS 差异有统计学意义,提示Ki67表达程度是影响乳腺癌患者DFS 的独立因素。其结果与Von minckwitz 等^[16]报道的一致。 Ohno等^[17]报道了477 例局部晚期乳腺癌患者,经过4 个周期FEC 方案(氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺)新辅助化疗后,被随机入组多西他赛联合卡培他滨(TX)组和多西他赛(T)单药组。 虽然两组pCR 率差异无统计学意义,但Ki67 高表达者(Ki67＞10%)较Ki67 低表达者(Ki67≤10%)的pCR 率显著提高(12.3%比6.5%,P=0.000 4)。Yoshioka 等^[18]对64 例乳腺癌患者行新辅助化疗后,也得到了相同的结果,并且指出化疗后Ki67未下降者预后较差。 程岩等^[19]对105 例乳腺癌患者的研究结果也提示,Ki67 表达与化疗效果呈线性相关,高表达患者新辅助化疗有效率更高。Ki67 高表达与新辅助化疗后pCR 具有显著相关性^[20-21]。

马祥君等^[22]的研究显示,乳腺癌Ki67 在NCT中随时间变化呈一定规律: Ki67 的表达在新辅助化疗后明显下降,化疗药物主要对增殖期的肿瘤细胞发挥作用,经过一次化疗后,大量增殖期肿瘤细胞被杀灭,静止期的肿瘤细胞会进入增殖期。 患者再次化疗的最佳时间是在上次化疗后14 ～21 d,化疗后14 d 时乳腺癌细胞Ki67 阳性率最低,此后逐渐升高,表明化疗后14 d 时上次化疗的作用才逐渐消失^[22]。 这与CALGB9741 研究结果(乳腺癌密集化疗较常规化疗更有效)^[23]相一致。

三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)占乳腺癌的10%～17%,以侵袭性的临床表现为特征,与其他类型乳腺癌比较,其OS 率低,DFS 时间短,较易发生内脏转移,复发转移出现的高峰时间是3 年左右,内脏转移发生率高于骨及区域淋巴结转移^[24]。 Liedtke 等^[25]对1 118 例Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者实施新辅助化疗,结果显示TNBC 缓解率较高,其pCR 率显著高于非TNBC 患者。 Colleoni 等^[26]也得到类似的结果: 在399 例接受新辅助化疗的局部晚期乳腺癌患者中,激素受体阴性者pCR 率显著高于其受体阳性者(33.3%比16%)。 Silver 等^[27]发现,TNBC 患者新辅助化疗选择含顺铂方案,pCR 率可高达22%,同样证明激素受体阴性患者从新辅助化疗中得到更大的获益。 进一步分析显示,在乳腺癌不同的分子亚型中,Ki67 高表达的患者均可从新辅助化疗中获益,而在Ki67 低表达的乳腺癌患者中,TNBC 临床获益高于其他三种分子亚型。 叶国麟等^[28]对74 例TNBC 患者行新辅助化疗后,发现Ki67 均值较化疗前明显降低,说明化疗可以降低Ki67 表达率,新辅助化疗显著抑制了肿瘤细胞的增殖活性。 该研究还显示: TNBC 新辅助化疗中,含紫杉类方案(CET,环磷酰胺+表柔比星+紫杉醇)较不含紫杉类方案(FEC,5-氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺)有更高的pCR 率;Ki67 高表达患者接受CET 方案新辅助化疗后pCR 率更高。 戴文斌等^[29]报道Ki67 高表达反映肿瘤细胞增殖活跃,提示预后不良,并且,在不同分子亚型的乳腺浸润性导管癌中,luminal 型占66.7%(68/102)。 其中,luminal A 型Ki67 表达率最低,TNBC 表达率最高,HER-2过表达型仅次于TNBC。 朱伟良等^[30]对252 例乳腺癌患者实施新辅助化疗时发现,ER(-)者Ki67指数显著高于ER(+)者,PR(-)者Ki67 指数也显著高于PR(+)者,但HER-2(+)者Ki67 指数显著高于HER-2(-)者,luminal B 型、HER-2 过表达型和三阴型的Ki67 指数均显著高于luminal A 型,并且luminal B 型、HER-2 过表达型和三阴型三者间的Ki67 指数差异无统计学意义。 王永南等^[31]报道了55 例乳腺癌患者的新辅助治疗,其中Ki67高表达组新辅助化疗临床有效率高于Ki67 低表达组,luminal A 型乳腺癌新辅助化疗的临床疗效低于三阴型、luminal B 型和HER-2 过表达型。

以上研究表明,在早期或局部晚期乳腺癌中,Ki67 可以预测新辅助化疗的疗效(临床疗效或pCR),较高的Ki67 与更好的化疗疗效相关,新辅助化疗前、后Ki67 的下降程度反映了新辅助化疗的疗效(表1)。

多数研究者认为Ki67 与ER、PR 呈负相关,提示激素受体阴性的乳腺癌大多增殖能力较强,在增殖最低的肿瘤中,显示有高比例的ER 阳性肿瘤细胞^[8,30]。 曹丹霞等^[8]报道,ER(-)/PR(-)组Ki67 表达的中位值(50%),显著高于ER(+)/PR(+)组(20%),而Ki67 表达与化疗疗效相关。Ki67 与HER-2 表达、P53 呈正相关,P53 阴性和Ki67 阳性的患者可能对NCT 更为敏感^[32]。 这两项指标的测定对于临床医师选择合适的患者进行NCT 具有一定的参考意义。 乳腺癌TOP2A 基因编码的蛋白质(拓扑异构酶)是参与细胞复制、转录、基因重组及有丝分裂等重要功能的酶,同时也是蒽环类药物的主要作用靶点。 TOP2A 基因扩增可作为蒽环类药物敏感的预测指标^[33]。TOP2A 蛋白高表达提示乳腺癌预后不良。 并且,在同一组乳腺癌人群中TOP2A 蛋白与Ki67 的表达有较好的一致性,两者是临床上既相互独立又互相补充的预后因素^[34-35]。

Ki67 与包括乳腺癌在内的多种肿瘤的发生、发展、分级、分期、浸润和转移、复发及预后等方面均有相关性^[36-38]。 新辅助化疗后,Ki67 表达水平下降与化疗中瘤体缩小及癌细胞数量减少有关,其在残留癌细胞中的表达下降对DFS 是一个较好的预测指标。 癌细胞Ki67 增殖指数的降低比肿瘤的缩小更能反映肿瘤对化疗的敏感程度^[7]。在Ki67 高表达的乳腺癌中,不同的分子亚型均可从新辅助化疗中获益,而在Ki67 表达低的乳腺癌中,三阴性乳腺癌较其他三种分子亚型更易从新辅助化疗中获益。

目前,关于Ki67 预测乳腺癌化疗疗效的研究较多,但仍存在一些有待解决的问题。 一方面,各研究单位所取Ki67 的临界值并不一致。 上述研究文献中所取临界值介于10%～30%之间,临床上难以准确判定某一个临界值优于另一个临界值。 另一方面,在检测Ki67 时,没有一个科学、统一、方便、准确的计数方法,病理科医师很容易在判读时出现误差。 这些因素可能会导致研究结果不一致,甚至出现互相矛盾。 预测和评价肿瘤新辅助化疗疗效是一个复杂过程,受多种因素的影响,Ki67 在NCT 疗效评价中的作用尚需要大规模、前瞻性临床研究或荟萃分析的证实,以便更好地在乳腺癌治疗上做到真正的“量体裁衣”和“有的放矢”。