病例1,女,26 岁,已婚,因“乳腺包块3 个月,伴乏力2 周”于2012 年9 月23 日入院。 患者于2012 年6 月中旬(怀孕3 月)触及双侧乳腺数个包块,质地较硬,最大包块约鸡蛋大小,且入院前2 周出现乏力并加重,遂至本院就诊,门诊查血常规显示:WBC 17.34×10⁹/L,Hb 91 g/L,PLT 57×10⁹/L;外周血细胞形态:100 个细胞中见原始粒细胞62 个,早幼粒细胞14 个。 门诊以“急性白血病”收住本院。 入院查体:体温37.4 ℃,轻度贫血貌,浅表淋巴结未触及明显肿大,双侧乳房触及多个包块,最大包块为4 cm×5 cm,质硬,活动度差,无压痛;宫底位于脐上3 横指,胎心位于左下腹,162 次/分。 入院后骨髓细胞学检查显示:骨髓有核细胞增生明显活跃,粒、红细胞系增生抑制,单核细胞异常增生,原始及幼稚单核细胞占70%,此类细胞体积大,细胞质丰富,可见Auer 小体。 巨核细胞较易见,血小板少见。 骨髓白血病细胞免疫表型显示:CD15、CD34、CD117、CD33、CD64、人类白细胞抗原(HLA)-DR 均阳性,染色体核型46,XX[20/20]。 乳腺超声结果:腺体回声不均匀,见多个低回声包块布满双乳,界限清楚,形态规则,似有包膜,内部回声不均匀;左、右乳腺的最大包块分别为2.5 cm×1.8 cm、2.4 cm×1.9 cm。 胸部CT 显示(图1a):双侧乳房增大;腺体结构消失,见多发软组织团块状影,边界部分较清楚,部分弥漫生长边界不清;病灶呈等或略高密度。 乳腺包块粗针穿刺活组织病理检查(图2 a、b):粒细胞肉瘤,Lysozyme(++)、CD117(++)、髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)(++)、CD68(+)。 诊断:(1)急性髓系细胞白血病M5;(2)乳腺粒细胞肉瘤。 患者引产后给予多种方案化疗,其中有去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷、脂质体多柔比星+阿糖胞苷等,并行乳腺局部放射治疗,均未缓解,确诊7 个月后终因白血病乳腺、肺、肝、脾多脏器浸润致全身衰竭死亡。

病例2,女,27 岁,已婚,因“乳腺包块2 个月,乏力、气短2 周”于2013 年12 月9 日入院。 患者于2 个月前(怀孕7 个月余)触及双侧乳腺多发包块,质地柔韧,活动,无压痛、发热及骨痛等,自以为妊娠所致,未在意,2 周前出现乏力、气短等,于2013 年11 月30 日到当地医院顺产一女婴,女婴正常,产后4 d 出院。 患者出院后乏力、气短渐加重,于同年12 月9 日到本院门诊就诊,血常规检查显示:WBC 21.96×10⁹/L,Hb 95 g/L,PLT 34×10⁹/L;骨髓细胞学检查显示:白细胞明显增多,以原始及幼稚细胞为主。遂以“白血病”收住院。 入院查体:中度贫血貌,右侧颌下及腋下多枚淋巴结肿大,直径为2 cm 左右,活动,无压痛;左侧乳房触及多个包块,最大包块为2.0 cm×1.5 cm,质硬,活动度差,无压痛,但胸骨中段有压痛。 入院后行骨髓穿刺,骨髓细胞学检查显示:有核细胞增生活跃,单核细胞明显增生,原始及幼稚单核细胞占74.8%,淋巴细胞增生抑制,巨核细胞及血小板少见;白血病免疫表型CD34、CD7、CD64、CD33、CD13、HLA-DR 均为阳性。 白血病多种基因筛查均为阴性,染色体核型46,XX[20/20]。 乳腺MRI 显示(图1b):(1)左侧乳腺外下象限肿块及小结节影,双侧腋窝多发肿大淋巴结;(2)双侧乳腺增生。 行超声引导下乳腺包块粗针穿刺活组织病理检查(图2c、d):粒细胞肉瘤,MPO(++),CD64(++)。 诊断:(1)急性髓系细胞白血病M5;(2)乳腺粒细胞肉瘤。 遂给予DA 标准化疗方案(柔红霉素60 mg,第1~3 天;阿糖胞苷0.2 g,第1~7 天)2 个疗程,未见明显缓解,目前仍在化疗中。

GS 发病率为3%～8% ^[1],常发生于肝、脾、淋巴结、骨骼、关节、皮肤、睾丸和中枢神经系统等,少见于肺、心、消化系统、泌尿系统等,而以乳腺浸润为首发症状者更为少见^[2]。 GS 在AML-M4、M5 及高白细胞性白血病中更易发生^[3]。 乳腺GS 可表现为一侧或双侧腺体出现单个或多个包块,发生于乳腺的GS 极易误诊或漏诊,乳腺放射影像及超声影像对于乳腺GS 均缺乏特征性表现,极难与其他乳腺疾病鉴别,唯一可靠的确诊方法为组织病理结合免疫组织化学检查,因此,活组织病理检查在诊断乳腺GS方面具有重要意义,其中免疫组织化学检查MPO 阳性具有极大诊断价值。 Chen 等^[4]总结了30 例GS 患者的资料,发现MPO、lysozyme、CD34、CD45、CD43、CD68、Bcl-2 及c-kit (CD 117)阳性率分别为97%、97%、47%、84%、97%、93%、68%和87%。 此2 例患者MPO 均呈强阳性,符合GS 表型特征。 GS 可分为4 种类型^[5]:(1)原发性GS;(2)GS 并发于AML;(3)GS 作为AML 复发灶出现,尤其在骨髓缓解后的复发;(4)GS 与AML 骨髓复发同时出现。 此2 例患者均属于GS 并发于AML 型。

乳腺GS 极为罕见。 Surov 等^[6]对1980～2010 年乳腺GS 相关文献进行了综述,共计有139 例乳腺GS 患者。 其中61.2%为急性髓系白血病,25.2%为急性淋巴细胞白血病;而在骨髓浸润前出现单纯乳腺白血病患者有24 例,占17.3%,在白血病诊断同时有乳腺浸润的占18%,乳腺GS 作为复发灶出现,尤其在骨髓缓解后的复发占42.4%。 乳腺白血病在AML 和急性淋巴细胞白血病中的发病率差异并无统计学意义,综述中也未提及乳腺白血病与妊娠的相关性。 此2 例患者均为AML-M5,乳腺包块经病理学证实为GS,因此诊断明确。 两例患者均于妊娠期发病,因此考虑妊娠期更易发生乳腺白血病浸润,但尚缺乏大宗的病例观察。 妊娠期乳腺白血病浸润很难早期诊断,其症状往往被妊娠所掩盖,临床医师对该病认识不足,而且妊娠期间患者和医师也不愿行影像学检查或侵入性诊断。

髓外浸润的白血病患者预后远远差于无髓外浸润者。乳腺GS 目前尚无明确的治疗原则,手术在乳腺GS 中的治疗地位亦不确定^[7-8]。 对于局限性乳腺GS 患者,手术切除及局部放射治疗均可做为治疗选择,但对于GS 并发AML 的患者,应该给予系统化疗并尽可能行异基因造血干细胞移植。 有专家认为用亲脂性的化疗药物可能效果好^[9],但本文报道的病例1 多次使用脂质体多柔比星无效。 此2 例患者均属于难治性白血病,是否与妊娠相关,亦需更多的病例观察。