完全植入式静脉输液港与经外周静脉穿刺中心静脉置管在乳腺癌患者化疗中的应用效果比较

毕铁强; 周军; 汪瑞; 刘海

doi:10.3877/cma. j. issn.1674-0807.2014.02.007

中华乳腺病杂志(电子版) >

2014 , Vol. 08 >Issue 02: 103 - 108

DOI: https://doi.org/10.3877/cma. j. issn.1674-0807.2014.02.007

论著

完全植入式静脉输液港与经外周静脉穿刺中心静脉置管在乳腺癌患者化疗中的应用效果比较

毕铁强 ¹ ,
周军 ^,¹^,^† ,
汪瑞 ¹ ,
刘海 ¹

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1.222002 江苏省连云港市第一人民医院甲状腺乳腺外科

周军,Email: zhoujdoctor@yahoo.cn

Zhou Jun, Email: zhoujdoctor@yahoo.cn

Copy editor: 罗承丽

收稿日期: 2013-07-15

网络出版日期: 2024-12-05

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收起

Comparison of totally implantable venous-access port and peripherally inserted central catheter in chemotherapy of breast cancer patients

Tieqiang Bi ¹ ,
Jun Zhou ^,¹^,^† ,
Rui Wang ¹ ,
Hai Liu ¹

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1.Department of Thyroid and Breast Surgery, First People’s Hospital of Lianyungang City, Lianyungang 222002, China

Received date: 2013-07-15

Online published: 2024-12-05

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Fold

摘要

目的

比较完全植入式静脉输液港(TIVAP)和经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)在乳腺癌患者静脉化疗中的应用效果。

方法

选取2011 年5 月至2013 年4 月在本科住院的297 例乳腺癌术后化疗患者,按照中心静脉置管方式分为PICC 组(n=187)和TIVAP 组(n=110)。将两组置管成功率、并发症发生率及患者带管期间生活质量进行比较。统计学方法采用t 检验和χ² 检验。

结果

TIVAP 组一次性置管成功率略低于PICC 组[84.55%(93/110)比92.51%(173/187),χ²=4.70,P=0.03];TIVAP 组并发症的发生率低于PICC 组[1.82%(2/110)比9.09%(17/187),χ²=6.12,P=0.01];与TIVAP 组比较,PICC 组患者带管期间生活质量明显下降[PICC 组与TIVAP 组生活质量较好的比例分别为90.91%(170/187)比100%(110/110),χ²=10.61,P=0.00]。

结论

TIVAP 虽然操作较PICC 复杂,价格高于PICC,但其具有留置时间长、并发症少、导管维护间隔时间长、对患者生活质量影响小等优点,值得在静脉化疗的乳腺癌患者中推广应用。

关键词： 导管插入术, 中心静脉; 输注泵, 植入型; 乳腺肿瘤; 化学疗法

本文引用格式

毕铁强 , 周军 , 汪瑞 , 刘海 . 完全植入式静脉输液港与经外周静脉穿刺中心静脉置管在乳腺癌患者化疗中的应用效果比较[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2014 , 08(02) : 103 -108 . DOI: 10.3877/cma. j. issn.1674-0807.2014.02.007

Abstract

Objective

To compare peripherally inserted central catheter (PICC) and totally implantable venous-access port (TIVAP) in breast cancer patients with intravenous chemotherapy.

Methods

Totally 297 breast cancer patients who underwent postoperative chemotherapy after breast cancer surgery in our department from May 2011 to April 2013 were divided into PICC group (n=187) and TIVAP group (n=110). Successful catheterization rate, complication rate and quality of life during intravenous chemotherapy were compared. All data were analyzed using t test and Chi-square test.

Results

The successful one-time catheterization rate in TIVAP group was slightly lower than that in PICC group [84.55%(93/110)vs 92.51%(173/187),χ²=4.70,P=0.03]; complication rate in TIVAP group was lower than that in PICC group [1.82%(2/110)vs 9.09%(17/187),χ² =6.12,P=0.01]; compared with TIVAP group, the quality of life of patients in PICC group declined significantly [the proportion of the patients with good life quality in PICC group vs that in TIVAP group: 90%(170/187)vs 100%(110/110),χ²=10.61, P=0.00].

Conclusion

In spite of higher cost and more complicated operation, TIVAP has some advantages over PICC, such as longer retention time, fewer complications, longer catheter maintenance intervals and less impact on life quality of patients,which is feasible for intravenous chemotherapy in breast cancer patients.

Key words： Catheterization, central vein; Infusion pumps, implantable; Breast neoplasms; Chemotherapy

静脉输液是乳腺癌患者化疗过程中的主要给药途径。传统外周静脉输液反复将输液针头刺入患者皮肤、化疗药物刺激外周静脉、药液渗出后损伤周围组织等,都会给患者带来痛苦,同时也增加了护理工作量和护理难度。中心静脉输液途径可部分解决外周静脉输液的上述弊端。目前临床应用较多的中心静脉输液途径为经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)和完全置入式静脉输液港(totally implantable venous-access port, TIVAP)。笔者通过分析本科乳腺癌术后辅助化疗患者经PICC 和TIVAP 两种不同途径的中心静脉置管,对两组穿刺成功率、并发症及带管生活质量等指标进行比较观察,以期进一步指导临床应用。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2011 年5 月至2013 年4 月在本科住院的乳腺癌术后患者297 例。入选标准: 术后一般情况良好,无明显术后并发症,无免疫功能低下等基础疾病,需行术后辅助化疗,且有意愿行中心静脉置管的患者。排除标准: 有血栓病史,预置管部位有皮肤软组织感染、手术史或放射治疗史,患者及家属拒绝接受PICC 和TIVAP。化疗前由医护人员向患者及家属介绍两种导管的利弊,患者根据自己的经济条件和意愿选择置管方式,签署知情同意书。两组患者均为女性,其中: PICC 组187 例,年龄为34.0 ～67.0 岁,平均年龄为(49.8±7.7)岁;TIVAP 组110 例,年龄为36.0 ～65.0 岁,平均年龄为(48.1±6.7)岁,两组患者年龄的差异无统计学意义(t=1.94,P＞0.05)。

1.2 PICC

由经过培训的高年资护士进行操作,选择乳腺癌手术对侧贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等肘部粗大血管,以贵要静脉为首选(左侧98 例,右侧89 例)。用便携式超声探查血管位置及走向,常规消毒铺巾局部麻醉后,应用改良Seldinger 穿刺术^[1]将导管经贵要静脉插至上腔静脉,一般约40 ～50 cm,置管后行X 线透视确认导管位置。回抽血液并用生理盐水20 ml 脉冲式冲管后,用2 ～3 ml 肝素盐水(每毫升生理盐水中含肝素钠10 U)正压封管,PICC 体外部分需无菌贴膜固定。

1.3 TIVAP

选择乳腺癌手术对侧颈内静脉(左侧47 例、右侧63 例)穿刺并植入输液港。操作要点: 置管由医师在手术室进行,用便携式超声探查血管位置、宽度及通畅性,常规消毒铺无菌巾,严格无菌操作。用1% 利多卡因局部麻醉后,应用改良Seldinger 术穿刺颈内静脉,沿导丝置入静脉留置导管(美国BD 公司)至上腔静脉。经C 型臂X 线机仰卧位透视患者无气胸且导管位置满意后,分离锁骨下皮下组织,建立皮下隧道和囊袋,使用隧道针将导管由穿刺点引入囊袋内,并与注射底座连接好,回抽血液及脉冲式推注生理盐水确定管道通畅。固定注射底座,缝合切口。用翼形针穿刺注射底座,连接输液接头,再次回抽血液并用生理盐水20 ml 脉冲式冲管,然后用2 ～3 ml肝素盐水(每毫升生理盐水中含肝素钠10 U)正压封管。可于当日或次日进行化疗输液。操作步骤见图1

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图1 TIVAP 操作步骤

a: 在超声定位下,穿刺颈内静脉成功后,插入导丝;b: 拔出穿刺针,沿导丝置入鞘管;c: 拔出导丝,插入静脉留置导管;d: C 型臂X 线机透视置管位置满意;e: 建立皮下隧道及囊袋;f: 连接注射底座;g: 固定注射底座,缝合切口;h: 用翼形针穿刺注射底座,连接输液接头

1.4 导管维护及取出

PICC 需每周维护1 次,常规消毒后,回抽血液并用生理盐水20 ml 脉冲式冲管,然后用2 ～3 ml肝素盐水(每毫升生理盐水中含肝素钠10 U)正压封管,PICC 体外部分需无菌贴膜固定;TIVAP在每次使用前回抽血液及注射生理盐水检查导管通畅情况,输液结束用生理盐水冲管并充满港体及导管,若TIVAP 超过1 个月不用,需每月用肝素盐水冲洗封管1 次。治疗完成后取出导管时,需注意观察导管有无断裂、管壁有无血栓形成,操作应轻柔缓慢,TIVAP 需局部麻醉下手术取出。

1.5 观察指标

比较两组置管成功率;定期随访4 ～6 个月,随访内容包括生活质量评分、导管相关并发症等。患者生活质量评价采取电话回访和问卷调查方式。

排除疾病本身因素,根据Karnofsky 评分法^[2],将置管对患者日常生活的影响分为: A 级,生活自理能力基本正常(80 ～100 分);B 级,生活自理能力轻度依赖(≥60 分,＜80 分);C 级,生活自理能力中、重度依赖(＜60 分)。 A、B 级为生活质量较好,而C 级为生活质量较差。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计软件,定量资料呈正态分布,因此用±s 表示,数据分析采用t 检验或χ²检验,P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管成功率

两组患者均置管成功。 PICC 组一次穿刺成功率高于TIVAP 组(统计结果详见表1)。

表1 两组乳腺癌患者深静脉置管术的穿刺成功率比较

组别	总例数	一次穿刺成功		二次及以上穿刺成功
组别	总例数	例数	百分率(%)	例数	百分率(%)
PICC组	187	173	92.51	14	7.49
TIVAP组	110	93	84.55	17	15.45
χ ²值		4.70
P值		0.03

2.2 并发症

TIVAP 组: 导管夹闭1 例,切口皮肤红肿1 例;PICC 组: 肢体肿胀4 例,静脉炎3 例,局部红肿6 例,导管堵塞2 例,导管不完全脱出2 例。 TIVAP 组并发症总发生率为1.82%(2/110),PICC 组并发症总发生率为9.09%(17/187),两组比较差异有统计学意义(统计结果详见表2)。

表2 两组乳腺癌患者深静脉置管术后并发症比较

组别	总例数	无并发症		有并发症
组别	总例数	例数	百分率(%)	例数	百分率(%)
PICC组	187	170	90.91	17	9.09
TIVAP组	110	108	98.18	2	1.82
χ ²值		6.12
P值		0.01

2.3 生活质量评分

TIVAP 组: A 级102 例,B 级8 例,C 级0 例;PICC 组: A 级137 例,B 级33 例,C 级17 例。结果显示TIVAP 组生活质量优于PICC 组,差异有统计学意义(统计结果详见表3)。

表3 两组乳腺癌患者带管期间的生活质量比较

组别	总例数	生活质量较好		生活质量较差
组别	总例数	例数	百分比(%)	例数	百分比(%)
PICC组	187	170	90.91	17	9.09
TIVAP组	110	110	100	0	0
χ ²值		10.61
P值		0.00

3 讨论

PICC 及TIVAP 的导管尖端到达上腔静脉,可将药物直接输送到中心静脉,提供长期、安全、方便的静脉通路,减少反复静脉穿刺的痛苦,防止刺激性药物对外周静脉的损伤。其导管柔软,生物相容性好,不会损伤血管内膜,从而减少静脉炎和血栓形成。因此,PICC 与TIVAP 成为受肿瘤化疗患者欢迎的中长期静脉输液途径。

本研究中PICC 与TIVAP 均采用改良Seldinger法穿刺置入导管。 PICC 导管的置入由有经验的护士在病房治疗室完成,因肘部静脉表浅可以看到或扪及,并可在超声引导下完成,故一次置管成功率较高(92.51%,173/187)。自1982 年第一例皮下隧道中心静脉输液港被报道以来^[3],TIVAP已广泛应用于需要长期静脉化疗的肿瘤患者。TIVAP 可经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺植入,也有文献报道乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中经腋静脉分支植入输液港^[4]。本研究中,TIVAP 组110 例患者均经颈内静脉置入导管,均由外科医师操作,术前经超声定位,置管成功后行X 线检查确认导管位置,但其一次穿刺成功率为84.55% (93/110),略低于PICC 组(χ²=4.70,P=0.03)。首次穿刺失败原因分析为: (1)颈内静脉位置较深,且随体位变化体表投影位置有所变动;(2)颈总动脉位于颈内静脉内侧或内后方(环状软骨水平),穿刺时容易误伤。 TIVAP 组有17 位患者需再次或二次以上穿刺,其中,有7 例患者首次穿刺误入颈总动脉。笔者采用术中超声定位穿刺取得良好效果。有研究者认为,因颈静脉至上腔静脉是个近直线路径,所以经颈静脉穿刺输液港植入比经锁骨下静脉有更高的成功率、更低的并发症发生率、更短的操作时间;经锁骨下静脉穿刺操作困难和并发症的发生率为10%～30% ^[5-7]。超声引导穿刺能够对血管的通畅性及血管直径进行评估,同时能清楚观察到血管的形态,因此,穿刺成功率接近100% ^[8-9]。本研究中,PICC 和TIVAP 分别由护士和医师操作,操作者技术因素影响较大,所以两组患者穿刺成功率的比较只能作为参考。

在两组导管维护方面,TIVAP 优于PICC。这是因为置入PICC 导管的患者需每周进行维护,包括消毒穿刺点周围皮肤、观察导管有无脱出、有无感染及肢体肿胀、更换输液接头、用生理盐水冲管等,而TIVAP 一般为非治疗期间每月冲管一次。前者不但增加了护士工作量,而且患者每月需多次到医院进行导管维护,增加了患者的痛苦和费用。

PICC 选择肘前外周静脉,操作简单、比较直观,但是,由于肘部导管外露,每周需定时换药及冲管,患肢活动减少,并且PICC 置管路径长,管腔相对细小,静脉回流部分受阻,故易发生患肢肿胀、局部红肿、静脉炎等。 TIVAP 选择颈内静脉置管,有穿刺入颈总动脉的可能,且需要切开皮肤及皮下组织放置输液底座,治疗结束后需手术拔出输液底座及导管。但是,比较而言TIVAP 组导管相关并发症较少(χ²=6.12,P=0.01),TIVAP 并发症主要为夹闭综合征(pinch-off syndrome)^[10],胸肩内收时锁骨对注射座的压迫,使导管受挤压产生狭窄或夹闭,引起输液不畅。发生输液不畅时应做好解释工作,可通过改变患者的姿势得到缓解,鼓励患者尽量平阔胸肩部,必要时手术调整注射座的位置。导管相关性感染是深静脉置管较严重的术后并发症^[11],重者可发生严重的脓毒症甚至脓毒症休克。本研究中,PICC 组有9 例患者出现表浅血管静脉炎或穿刺皮肤周围红肿,给予局部消毒及静脉应用抗生素后好转。 TIVAP 组患者中有1 例切口皮肤轻度红肿,经消毒换药后好转,本组未发生导管相关性感染。 Lebeaux 等^[12]对1728 例植入TIVAP 的恶性肿瘤患者的导管相关性感染发生率进行了前瞻性研究,发现有72 例(4.2%)患者发生了导管相关性感染,其中13 例发生了严重的脓毒症或脓毒症休克。 Covey 等^[13]对1183 例植入TIVAP 30 d 的患者进行观察后发现,只有0.6%的患者出现导管相关性感染,因此认为预防性应用抗生素没有必要。 Ahn 等^[14]对1254 例植入TIVAP 的患者进行了回顾性研究,结果显示置管成功率为99.9%,并发症发生率为5%(61 例),其中术后24 h 内围手术期并发症发生率为0.4%,术后感染率为0.6%,血栓性阻塞率为1.4%,非血栓性阻塞率为0.9%,静脉血栓率为0.5%,切口并发症发生率为1.1%。本研究中TIVAP 组患者无导管相关性感染发生,这归功于术中及输液前后严格的无菌操作,也可能与乳腺癌术后患者一般情况较好有关。 TIVAP 术后是否预防性应用抗生素仍存在争议^[15],本研究中TIVAP 组患者无合并免疫功能低下者,故均未预防性使用抗生素。

两组患者带管期间的生活质量比较,PICC 组患者生活质量下降。这是由于乳腺癌患者术后严禁在患侧上肢测血压或静脉输液及抽血,以免影响上肢静脉和淋巴液回流,导致上肢水肿,所以患侧肢体活动已经受限,致使乳腺癌患者只能在健侧肢体留置PICC;又因PICC 输液端位于体外,不仅增加了导管脱出和感染的概率,而且限制了健侧上肢活动。因此,大多数患者两侧肢体活动均受限,且影响患者洗澡、社会交往等生活行为,致使患者生活质量下降。 TIVAP 可长期携带。本研究中TIVAP 组患者导管留置时间均超过4 个月,并且患者日常生活不受限制,输液期间不需要换药、可以洗澡,生活质量明显好于PICC 组患者(χ²=10.61,P=0.00)。 Gebauer 等^[15]也认为,虽然胸壁能够触摸到甚至看到输液港体的形态,但并不影响长期静脉化疗患者的生活质量。

综上所述,PICC 和TIVAP 是乳腺癌术后化疗患者临床应用有效安全的两种中心静脉输液途径。 PICC 置管操作便利,而TIVAP 具有留置时间长、维护方便、并发症少、生活质量高等优点。所以TIVAP 是在安全、有效的基础上相对舒适的静脉输液通路,但由于TIVAP 价格较高、操作较复杂,一定程度限制了它的广泛应用(本市已纳入城镇居民及职工医疗保险范围)。临床上对于经济条件较好,需要长时间大剂量化疗的乳腺癌患者可推荐使用;而对于化疗时间较短、经济条件较差(TIVAP 尚未纳入医保)的患者,建议使用PICC。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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