乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的诊治现状

黄海; 周学鲁

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2024.03.008

中华乳腺病杂志(电子版) >

2024 , Vol. 18 >Issue 03: 180 - 183

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2024.03.008

综述

乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的诊治现状

黄海 ,
周学鲁 ^,¹^,^†

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^1.523382　东莞，广东医科大学茶山医院普通外科

通信作者：周学鲁，Email：zhouxuelulu@sina.com

收稿日期: 2023-11-11

网络出版日期: 2024-07-03

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Current status of diagnosis and treatment of isolated inguinal lymph node metastasis in breast cancer

Hai Huang ,
Xuelu Zhou ^,^†

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Received date: 2023-11-11

Online published: 2024-07-03

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摘要

乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移是一种较为罕见的恶性转移形式。由于其起病隐匿和缺乏临床特异性表现，这使得其诊断和治疗面临着一定的挑战。本文通过对相关文献的复习，探讨乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的流行病学特点、发病率、转移路径与机制、诊断治疗方法以及患者的预后情况。本文为理解乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的特点和挑战提供了全面的视角，并为临床医师在诊疗决策中提供了重要的参考信息。

关键词： 乳腺肿瘤; 腹股沟淋巴结; 转移; 治疗

本文引用格式

黄海 , 周学鲁 . 乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的诊治现状[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2024 , 18(03) : 180 -183 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2024.03.008

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，其发病率正逐年升高^[1]。尽管现代医学的进步显著提升了对乳腺癌的诊断与治疗效果，但患者的预后仍差异巨大。治疗后，仍有部分患者可能出现转移与复发。乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移是一种罕见的转移形式，其发生率极低。该类型的临床表现与治疗方法与其他乳腺癌转移形式有所不同，这要求临床医师保持高度警觉^[2]。对患者而言，早期发现和治疗对于提升生存率和生活质量至关重要。因此，本文旨在全面总结乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的定义、转移路径、临床表现、诊断及治疗等，以期为临床实践提供重要参考。

一、乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的定义

乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移是指乳腺癌细胞侵入淋巴管或血管，通过淋巴系统或血液循环抵达腹股沟淋巴结区域，并在该区域形成孤立的转移癌，同时其他部位未出现转移。这种情况在乳腺癌中极为罕见，通常预示着疾病的进展和较差的预后。自2000年Baba等^[3]首次报道乳腺癌腹股沟淋巴结转移的病例以来，国内外的相关报道非常有限，迄今为止只有极少数案例被记录^{[3,4,5,6,7,8,9,10]} (表1)。当乳腺癌发生内脏转移或骨转移时，腹股沟淋巴结转移往往被忽略，其真实的发病率难以准确评估。根据国内外文献报道，腹股沟转移癌的发生率为0.11%，而孤立性腹股沟淋巴结转移的发生率更低，介于0.01%至0.09%之间^[2,11]。

表1 乳腺癌孤立性腹股沟转移病例汇总

作者	年龄(岁)	临床表现	乳腺手术	腋窝淋巴结转移(枚)	病理分期	免疫组织化学	转移灶手术	辅助治疗	预后
周学鲁^[2]	66	左乳腺癌术后19年发现右侧腹股沟肿块下肢水肿	改良根治术	3/20	浸润性导管癌ⅢA期	ER(＋)、PR(＋)、HER-2(＋)	肿瘤切除＋盆腔清扫	化疗＋放射治疗＋内分泌治疗＋靶向治疗	术后2年存活
Baba^[3]	58	右腹股沟肿块，12个月后发现右乳腺肿块	改良根治术	4/16	浸润性导管癌ⅢB期	ER(－)、PR(－)	肿瘤切除	化疗＋放射治疗＋内分泌治疗	术后42个月死于盆腔转移
Kilçiksiz^[4]	36	右乳腺癌术后72个月发现右腹股沟肿块下肢水肿、疼痛	改良根治术	0/12	浸润性导管癌ⅡA期	ER(－)、PR(－)、HER-2(－)	无	化疗＋放射治疗＋内分泌治疗	术后3个月死于盆腔转移
Jebbin^[5]	40、48	例1，左乳腺肿块与腹股沟肿块2个月；例2，右乳腺肿块5个月，右腹股沟肿块4个月	例1为单纯切除；例2为乳腺肿块活组织检查	未提及	例1为浸润性小叶癌；例2为浸润性导管癌	未提及	例1为肿瘤切除；例2拒绝治疗	未提及	例1失访；例2于活检后2个月死亡
Goyal^[6]	60	右乳腺癌术后36个月发现右腹股沟肿块	改良根治术	未提及	浸润性小叶癌ⅢB期	ER(－)、PR(－)、HER-2(－)	无	化疗＋放射治疗	术后24个月后死亡
Ganesh^[7]	33	左乳腺癌术后12个月发现左腹股沟肿块	改良根治术	未提及	浸润性导管癌ⅢB期	ER(－)、PR(－)、HER-2(－)	无	化疗＋放射治疗	未提及
Kimoto^[8]	82	右乳腺癌术后46个月发现左腹股沟肿块	改良根治术	未提及	浸润性导管癌ⅢA期	ER(＋)、PR(＋)、HER-2(－)	肿瘤切除	化疗＋放射治疗＋内分泌治疗	术后存活
Das Majumdar^[9]	50	右乳腺癌术后9个月发现右腹股沟肿块	单纯乳房切除术	6/25	浸润性导管癌ⅢA期	ER(－)、PR(－)、HER-2(－)	肿瘤切除＋盆腔清扫	化疗＋放射治疗	术后4个月死亡
赵红梅^[10]	30	左乳腺癌术后22 d发现左腹股沟肿块	改良根治术	未提及	浸润性导管癌ⅢA期	ER(＋)、PR(＋)、HER-2(＋)	无	化疗＋放射治疗＋内分泌治疗	术后8年存活

乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的机制尚不清楚，但多种因素可能与其发生有关。相比于血液途径的转移，乳腺癌更倾向于通过较为宽敞的淋巴道进行转移。这是因为淋巴管的直径通常较大，且淋巴液的组成与组织间液类似，更有利于肿瘤细胞的存活。相反，血液途径的转移癌细胞易受血液中的血液动力学因素和化学因素影响，可能导致癌细胞变形、变性甚至死亡，使得血液途径的转移概率较低。目前研究表明，乳腺癌腹股沟淋巴结转移可能主要经由2条途径：其一，通过皮肤或皮下淋巴管直接转移到腹股沟区域；其二，当淋巴管道由于手术、癌栓形成或放、化疗等原因发生阻塞，正常的淋巴引流途径受阻，可能通过肌下筋膜的逆行途径转移至同侧或对侧的腹股沟淋巴结^[4,5]。另一可能的机制涉及外阴异位乳腺组织的参与，可能导致腹股沟淋巴结受累^[12,13]。研究还发现乳腺癌腹股沟淋巴结转移与癌症的病理类型有关，特别是浸润性导管癌和浸润性小叶癌更易发生腹股沟淋巴结转移^[4,5,6,7]。表1中的10例病例均为这2种类型的癌症，进一步支持了这一观点。

二、乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的临床表现

乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的主要症状包括腹股沟淋巴结的肿大和不适感。根据表1的数据，所有病例均表现出腹股沟区域肿块的特征，且部分患者伴有疼痛或压痛。此外，大约20%的患者由于肿块的压迫作用可能会出现下肢水肿症状。在这10例病例中，转移均发生在单侧腹股沟区，未观察到双侧淋巴结同时受累的情况。其中，同侧转移占比约为80%，对侧转移的比例为20%左右^[2,8] 。值得注意的是，腹股沟淋巴结的肿大程度和数量可能会因个体差异而不同。这些肿块可单发或多发，质地较硬，直径一般为2～10 cm。肿块出现的时间可能早于或晚于乳腺癌原发灶的诊断。Baba等^[3]报告了一例特殊的病例，患者的首发症状为腹股沟肿块，而这一症状出现的时间比同侧乳腺癌的确诊早了18个月。与此相比，其他病例中腹股沟肿块的出现时间则是在乳腺癌原发灶诊断之后，时间跨度从原发灶手术后1个月至19年不等^{[2,4,5,6,7,8,9,10]}。这一现象提示，在某些情况下，乳腺癌可能在尚未被诊断时就已经发生了腹股沟区的转移。周学鲁等^[2]报道的1例患者在左侧乳腺癌切除术后19年后才出现右侧腹股沟转移，这么长的转移时间在医学上相当罕见。这种现象目前尚无法完全解释，但可能与患者长期处于某种免疫功能的相对稳定状态有关。一旦这种平衡状态被破坏，转移就可能发生。因此，对于已经确诊乳腺癌的患者，如果出现腹股沟淋巴结肿大，应引起医生的高度警惕，并需要进行进一步的诊断与治疗。

三、乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的诊断和鉴别诊断

由于乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的病例较为罕见且缺乏特异性症状，其诊断难度较大。但通过细致的病史询问和体格检查，通常可以初步怀疑该疾病的存在。为了进一步确诊，可采用以下辅助诊断方法：(1)影像学检查。超声、CT、MRI等影像学检查对于评估腹股沟淋巴结的形态、大小和数量具有重要作用，有助于判断腹股沟淋巴结的病理状态。PET-CT检查能够揭示肿瘤的代谢活性，有助于判定是否存在其他远处转移。(2)穿刺活组织检查。对疑似腹股沟淋巴结转移的患者，可进行空芯针穿刺活组织检查，获取淋巴结组织样本进行病理学检查，可以确认淋巴结中是否存在与原发乳腺癌相似的病理转移细胞。(3)手术活组织检查。在空芯针穿刺活组织检查无法明确诊断的情况下，可以考虑采用手术活组织检查。文献报道的10例均通过手术获得准确的诊断结果。(4)循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)检测。近年来的一些临床研究显示，转移性乳腺癌患者中ctDNA检测的阳性率高达80%～90%^{[14,15,16,17]}。因此，ctDNA检测，它是一种新兴的液体活组织检查技术可能在乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的诊断中发挥重要作用。最终确诊乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移需要综合考虑多个因素，包括患者的病史、体征、影像学及病理学检查结果等。通过这些综合分析，可以更准确地诊断并为患者制定合适的治疗方案。

在鉴别诊断中，腹股沟区的肿块可能由多种原因引起，其中包括：(1)腹股沟淋巴结炎，其通常源于下肢或会阴部的炎症，如下肢蜂窝组织炎、甲沟炎、外伤后感染、脓肿，或者会阴部的睾丸炎、肛周脓肿等。早期表现为腹股沟淋巴结的肿大、疼痛和压痛，淋巴结可以推动，表面皮肤可能出现发红、发热和水肿。抗生素治疗通常有明显效果。(2)腹股沟淋巴结结核，患者可能有淋巴结结核的病史，常见于儿童和青年。腹股沟淋巴结结核通常为单侧发生，临床表现为腹股沟区域单个或多个肿大的淋巴结，多无疼痛，易于粘连、固定。PCR检测和病理检查对结核杆菌呈阳性反应。(3)恶性淋巴瘤，可发生在任何年龄组，其腹股沟淋巴结肿大通常为无痛性、进行性肿大，大小从黄豆至枣大，中等硬度。后期淋巴结可能变得很大，甚至融合成大块，直径可超过20 cm，侵犯皮肤，破溃后长时间不愈合。恶性淋巴瘤可能侵犯纵隔、肝、脾及其他器官，包括肺、消化道、骨骼、皮肤、乳腺、神经系统等。因此，在对腹股沟淋巴结肿块进行诊断时，应全面评估可能的各种病因，并进行相应的检查以确诊。

虽然乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移尚没有统一的诊断标准，但笔者认为满足以下条件时可以考虑该诊断。(1)存在乳腺癌病史：患者过去有乳腺癌的诊断和治疗经历。(2)腹股沟淋巴结明显肿大，淋巴结直径超过1 cm。(3)经过穿刺或手术活组织检查等方法获取淋巴结组织样本，经病理学检查证实与原发乳腺癌相似的癌细胞存在。(4)排除其他原因引起的腹股沟淋巴结肿大，如淋巴结结核、淋巴瘤等，通过适当的检查和测试排除其他可能导致腹股沟淋巴结肿大的病因。需要注意的是，腹股沟淋巴结的肿大并不一定直接指向腹股沟转移癌。因此，在确诊过程中，必须综合考虑患者的整体病史、临床表现、影像学检查、病理学检查等多方面因素，以做出准确的判断。

四、乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的治疗

由于乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的病例较少，且相关文献报道有限，确定治疗方案存在一定的挑战。根据对恶性肿瘤寡转移的理解以及相关文献综述^[18,19]，Ⅳ期乳腺癌寡转移指的是转移灶不超过5个。对于这类患者的转移灶局部治疗，目前仍存在较大争议。Choi和Harris等^[21,22]的研究认为，对原发灶进行手术切除且切缘阴性的患者可以获得明显的生存获益。然而，国内的一项荟萃分析结果表明，局部手术并不能明显改善患者的生存时间^[23]。乳腺癌孤立性腹股沟转移，作为仅有一个转移灶的罕见寡转移类型，其治疗原则应与常规乳腺癌手术原则基本相同。这包括手术、化疗、靶向治疗、放射治疗等个体化的综合治疗方法，但更加强调对局部病灶的处理。

手术治疗乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的主要目的是尽可能彻底切除肿瘤，以减少肿瘤负荷，并为后续的辅助治疗奠定基础。具体的手术方法通常包括腹股沟淋巴结清扫术，其选择取决于淋巴结转移的程度和范围。对于孤立性腹股沟转移的患者，常规手术方法是局部淋巴结切除术，即进行腹股沟淋巴结清扫。这种手术方法旨在保留淋巴结区域的大部分组织结构和功能，以减少手术风险和降低术后并发症的发生几率。此外，如果患者存在腹股沟深层淋巴结(例如盆腔淋巴结)转移，可能还需进行盆腔淋巴结清扫术。综合来看，手术治疗乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移需要根据患者的具体病情和转移范围进行个性化决策，同时考虑到患者的整体健康状况和潜在的手术风险。

在手术治疗乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的基础上，根据患者的病理类型和免疫组织化学检查结果，术前或术后的辅助治疗也非常关键。这些辅助治疗包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗和放射治疗等。辅助化疗旨在消灭体内微小的转移灶，降低局部复发的风险。化疗方案需要根据患者的具体情况制定。内分泌治疗适用于ER和PR阳性的患者。这类治疗通过抑制雌激素的作用来减少复发和转移的风险。常用药物包括他莫昔芬、托瑞米芬、阿那曲唑、依西美坦、来曲唑和氟维司群等。靶向治疗适用于HER-2阳性乳腺癌患者。可采用的药物包括曲妥珠单克隆抗体、帕妥珠单克隆抗体、恩美曲妥珠单克隆抗体和DS-8201a等。

免疫治疗和放射治疗在乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的治疗中扮演着重要角色。针对某些特定类型的乳腺癌，如三阴性乳腺癌，可以考虑使用免疫治疗药物，例如戈沙妥珠单克隆抗体等^[24,25,26]。免疫检查点抑制剂，如帕博利珠单克隆抗体、阿特珠单克隆抗体(TQB2450)等程序性细胞死亡蛋白-1(programmed death-1, PD-1)抑制剂，在多种实体瘤的治疗中已显示出良好效果，并展现了广泛的治疗潜力，尤其是在转移性乳腺癌的治疗中^[23]。对于无法通过手术切除的肿瘤，放射治疗可用于缓解症状、减轻疼痛，并帮助控制肿瘤的生长和扩散^[27]。这种综合治疗策略旨在提高患者的生存率和生活质量，同时减少病情进展和复发风险。根据过去的文献报道，化疗、内分泌治疗和放射治疗的组合已取得不同程度的临床效果^{[2,3,4,5,6,7,8,9,10]}。未来对于这类患者的治疗可能趋向于以手术为主导的多学科综合治疗方式，结合各种治疗手段，以期获得更佳的治疗效果和患者生存质量。

五、乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的预后

由于目前关于乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的报道仅限于10余例的小样本短期随访数据，目前很难对这种病情的预后进行客观全面的评价。根据现有的报道数据，这些患者在接受腹股沟淋巴结清扫术后的生存期变化较大，从2个月到8年不等^[5,10]。值得注意的是，这些病例中约有40%的患者在手术后出现了盆腔转移，而20%的患者最终死于盆腔转移，这提示一部分患者的预后相对较差^[2,3,4]。这种病情的复杂性和多变性表明在治疗策略上需要更加谨慎和个体化。鉴于目前可获取的数据有限，对乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的长期预后情况尚需更多的研究和长期观察。

六、结语

乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移虽然罕见，但其对患者的影响不容忽视。由于其症状常常不明显，容易被忽略，这给诊断和治疗带来了一定的挑战。目前，手术切除是主要的治疗方法。化疗、内分泌治疗、免疫治疗、放射治疗和靶向治疗的效果还需要更多的研究进一步明确。鉴于这种病情的罕见性，目前关于最佳治疗策略的讨论仍存在争议，未来需要更多的研究来探索和解决这一问题。对于乳腺癌患者而言，定期的随访和检查至关重要，它们有助于早期发现转移病灶，及时采取治疗措施，从而提高生存率。因此，对乳腺癌孤立性腹股沟淋巴结转移的治疗和预后情况还需深入研究和长期观察，以便更好地理解这种罕见病情的特点，并为患者提供更有效的治疗方案。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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