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中华乳腺病杂志(电子版)

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2022 , Vol. 16 >Issue 04: 247 - 252

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2022.04.010

综述

容积替代技术在乳腺癌保留乳房手术中的应用

  • 唐朝易 , 1, † ,
  • 韦德飞 1 ,
  • 卿佳林 1
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  • 1.545000　柳州市人民医院乳腺甲状腺外科二病区
通信作者：唐朝易，Email：

收稿日期: 2021-07-24

  网络出版日期: 2022-09-26

版权

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收起

Oncoplastic volume replacement in breast­conserving surgery of breast cancer patients

  • Chaoyi Tang , 1 ,
  • Defei Wei 1 ,
  • Jialin Qing 1
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Received date: 2021-07-24

  Online published: 2022-09-26

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摘要

保留乳房手术在保证肿瘤安全性的同时保留了女性乳房外观，提高了患者生活质量。在肿瘤较大和肿瘤位于乳房内上象限的患者中，采用传统保留乳房手术或容积移位技术并不能达到良好的术后外观。容积替代技术采用乳腺外自体组织瓣对保留乳房手术中肿瘤扩大切除导致的残余腔隙进行填充，实现部分乳房重建。对于不同象限肿瘤，可采用相应区域皮瓣完成保留乳房整形手术。随着穿支血管解剖技术的成熟，带蒂穿支皮瓣因为操作简单、供区损伤小等优势已成为保留乳房手术的首选。笔者对保留乳房手术中运用的容积替代技术进行总结，阐述其解剖学特征及手术要点，对比了不同术式的优缺点，以供同行参考。

关键词： 乳腺肿瘤; 穿支皮瓣; 保留乳房手术; 容积替代

本文引用格式

唐朝易 , 韦德飞 , 卿佳林 . 容积替代技术在乳腺癌保留乳房手术中的应用[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2022 , 16(04) : 247 -252 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2022.04.010

保留乳房(简称保乳)手术结合放射治疗已成为早期乳腺癌的标准治疗术式。来自荷兰的真实世界数据研究发现：在T1N0期乳腺癌患者中，保乳手术结合放射治疗组对比全乳切除组有更高的10年无远处转移生存率[1]。乳腺癌保乳治疗不仅能获得良好的外观，还能有显著的生存获益。一项对中国110家医院保乳手术情况的调查显示：中国乳腺癌患者的保乳比例为21.9%，远低于欧美国家[2]。中国女性乳房体积较小，保乳手术难度增加，尤其肿瘤较大时，传统保乳手术容易出现术后乳房畸形等并发症。当拟切除肿瘤占乳房体积的比例大于20%，就可以考虑容积替代技术进行部分乳房重建[3]。容积替代是使用乳腺以外的组织进行乳房缺损的修复技术，手术方式较多，皮瓣的分类也各不相同，笔者将基于肿瘤所在位置及皮瓣供区部位对保乳容积替代技术进行分类总结。

一、皮瓣定义及其相关概念

皮瓣是指来源于自体组织(包含皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉等)的带血供组织块。按照皮瓣移植供区的远近，可分为邻位皮瓣和远位皮瓣。邻位皮瓣是位于乳房周围的皮瓣、脂肪筋膜瓣及肌皮瓣的统称。远位皮瓣通常指距离乳房较远的皮瓣或组织瓣，通常具有明确优势血管、血供稳定、供区损伤小等优点。按血供类型，可分为任意皮瓣和轴型皮瓣。任意皮瓣的血供来源于蒂部组织肌皮动脉穿支，依靠真皮血管网及真皮下血管网，皮瓣长宽比例一般应小于1.5∶1[4]。轴型皮瓣是指切取的供区组织明确包含知名动脉及伴行静脉系统，并以此血管为轴，与皮瓣长轴平行[4]。穿支皮瓣是以皮肤穿支供血的轴型皮瓣，其穿支血管主要包括肌间隔穿支及肌皮穿支，穿支血管穿过深筋膜为皮肤及皮下组织供血[5]。按供区不同，可分为背部皮瓣、胸外侧皮瓣、乳房下皮瓣、大网膜组织瓣、腹壁下动脉穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣、臀上/下动脉穿支皮瓣、腰动脉穿支皮瓣、股深动脉穿支皮瓣等。DIEP皮瓣被认为是乳房重建的金标准，局部乳房重建所需的组织量相对较小，带蒂穿支皮瓣无需显微血管吻合技术，手术操作简单，供区并发症少，在部分乳房重建中有明显的优势。

二、各类皮瓣手术的应用解剖及术式要点

(一)背部皮瓣

背阔肌皮瓣是目前乳房重建手术中使用最广泛的皮瓣，该皮瓣血供稳定、血管蒂较长、组织量大、可用于全乳房重建，但背阔肌损伤导致术后肩关节功能不全，供区血清肿发生率高。Schneider[6]于1977年首次报道了运用背阔肌皮瓣行乳房重建的技术，现已经发展为扩大背阔肌肌皮瓣、胸背动脉穿支(thoracodorsal artery perforator，TDAP)皮瓣、迷你背阔肌肌皮瓣等多种术式，不仅满足了不同的乳房重建容积需求，而且兼顾供区瘢痕外观，减少肩关节功能损失。关于背阔肌皮瓣乳房重建，已有大量临床研究报道，本文不再赘述，这里重点介绍其衍生术式：TDAP皮瓣、胸背动脉降支微型皮瓣(又称背阔肌微型肌皮瓣)。

1．TDAP皮瓣

陈天文、汪星等[7,8]于2011年报道了TDAP皮瓣在乳腺癌部分乳房重建中的运用。国外学者也对TDAP在乳房部分重建中的应用进行了研究，结果显示TDAP皮瓣能获得良好的乳房外观及患者满意度，并减少肩关节功能损伤及血清肿等并发症[9,10]。Mangialardi等[11]总结了225例部分乳房重建患者，并归纳了TDAP皮瓣手术的临床特点：TDAP皮瓣适用于保留乳房手术中预计切除组织量大于20%乳腺体积的患者，并可运用于任何象限的乳腺肿瘤。
皮瓣设计及手术操作：术前可使用多普勒超声进行血管定位，术中患者处于侧卧位并维持肩关节外展90°，设计一梭型皮瓣，为了保证潜在的肌间隔穿支位于皮瓣内，皮瓣前缘应超过背阔肌前缘。通过指捏法来确定皮瓣切取的宽度，以保证供区能直接缝合。横行皮瓣设计有利于隐藏切口瘢痕。TDAP位于腋后线腋下皱襞下方约8 cm及背阔肌前缘前方约2 cm处[11]。皮瓣切取应从皮瓣的前缘和下缘开始，有利于术者尽早发现肌间隔穿支血管，合格的穿支血管表现为直径大于0.5 mm并有良好的搏动，当术中未能找到合适的穿支血管时，可更改为携带部分背阔肌的肌皮瓣[12]。穿支血管经逆向解剖，结扎胸背动脉发出的细小分支，血管蒂长度可达12 cm，活动范围大，可以用于填充乳房各个部位缺损，尤其是外侧象限缺损[7]。
TDAP皮瓣手术能达到良好的整形效果，并能完整保留背阔肌功能。Hamdi等[13]对22例已行TDAP皮瓣乳房部分重建手术的患者进行术侧与健侧的背阔肌肌力、肩关节主、被动活动度及背阔肌厚度测定，结果提示术侧背阔肌肌力及背阔肌厚度与健侧基本一致，但术侧肩关节被动外展及主、被动前伸范围较健侧明显受限，术侧肩关节活动范围受限与背阔肌并无直接关系，可能与术后瘢痕限制关节活动有关。Abdelrahman等[7]对比了TDAP皮瓣与背阔肌皮瓣在乳房部分重建手术中的运用，2组手术并发症及美容效果比较，差异无统计学意义，但TDAP皮瓣组肩关节功能不全的发生率明显低于背阔肌皮瓣组。

2．背阔肌微型肌皮瓣

背阔肌血供类型为优势血管加次级节段性血管，胸背动脉为优势血管，在背阔肌深面分为横支及降支，降支营养外下部分背阔肌，肋间后动脉背侧穿支由背阔肌内侧进入，供应背阔肌内侧部分(图1)。皮瓣切取：在腋窝取一"S"型切口，保留胸背动脉横支，游离胸背动脉降支，沿前锯肌筋膜游离背阔肌前缘，可携带背阔肌表面皮肤形成背阔肌微型肌皮瓣(图2)，或者保留背部皮肤形成背阔肌筋膜脂肪瓣，以胸背动脉横支与降支分叉点为旋转轴心，故其血管蒂长度较传统背阔肌短，主要用于修补乳房外上象限缺损，而用于乳房内侧缺损填充时，需要运用局部乳腺组织重排技术[14,15]。由于在胸背动脉降支皮瓣切取过程中保留了胸背神经内侧支及胸背动脉横支及肋间动脉背侧穿支血管，背阔肌功能损伤小，背阔肌微型肌皮瓣的肩关节活动度与传统保乳手术大致相同，但美容效果更好[16]。
图1 背阔肌血供解剖示意图

注：1为胸腰椎；2为肱骨；3为肋间动脉分支；4为胸背动脉穿支；5为胸背动脉降支

图2 胸背动脉降支微型肌皮瓣修复乳房部分缺损的示意图

注：1为乳腺缺损区；2为胸背动脉前锯肌分支；3为胸背动脉横支；4为胸背动脉降支；5为胸背动脉降支微型肌皮瓣

(二)胸外侧皮瓣

胸外侧皮瓣，又称腋下皮瓣或侧胸皮瓣，皮瓣供区为侧胸壁，皮瓣血供来源于肋间动脉穿支、胸外侧血管穿支。可切取成岛状穿支皮瓣，通过旋转或螺旋桨皮瓣(propeller flap)等技术转移至乳腺缺损部位，常用来修复外上、外下象限的乳房缺损。

1．肋间动脉外侧穿支(lateral intercostal artery perforator, LICAP)皮瓣

LICAP皮瓣是指肋间动脉穿支供血的侧胸壁皮瓣，穿支血管解剖位置固定，可携带的皮肤及组织量较大，适合外上、外下象限乳房缺损的修复，因其供区皮肤及皮下组织位于腋下侧胸壁，又称为侧胸壁穿支皮瓣[17,18]。肋间动脉在走行中发出肋间动脉背侧穿支、LICAP及肋间动脉前穿支[19]。LICAP通常位于第5至第8肋间，经肋骨下缘穿过前锯肌供应侧胸壁皮肤和组织[20]。术前采用超声定位第6及第7肋间动脉外侧穿支血管并于体表皮肤标记。根据肿瘤大小、方位及预计切除乳腺组织量等因素来设计皮瓣，并通过指捏法来判断皮瓣能携带的组织量[21]。按照术前设计的切口线切开皮肤至深筋膜，在背阔肌前缘、前锯肌表面解剖出肋间动脉穿支，逆向解剖血管周围组织，增加血管蒂长度，也可使用螺旋桨皮瓣或翻转皮瓣技术来修复乳房缺损(图3、图4)。LICAP皮瓣术后主要并发症为供区血肿及血清肿，经保守治疗多可恢复。该术式对供区损伤小且术后瘢痕相对隐蔽，无需术中变换体位即可完成肿瘤扩大切除、皮瓣切除及乳房缺损修复手术，缩短了手术时间，但LICAP皮瓣血管蒂较短，限制了其在乳房缺损修复中的应用。
图3 肋间动脉外侧穿支解剖示意图

注：1为椎体；2为主动脉；3为肋骨；4为胸骨；PICAP为肋间动脉背侧穿支；LICAP为肋间动脉外侧穿支；AICAP为肋间动脉前穿支

图4 肋间动脉外侧穿支皮瓣修复乳房缺损的示意图

注：1为乳腺缺损区；2为肋间动脉外侧穿支皮瓣；3为肋间动脉外侧穿支血管

2．胸外侧动脉穿支(lateral thoracic artery perforator，LTAP)皮瓣

LTAP皮瓣是以LTAP为轴心的外侧胸壁皮瓣，通常包括1根或多根起源于胸外侧动脉的穿支血管[21]。在发出营养胸大肌及前锯肌的分支血管后，约80%胸外侧动脉会发出垂直于胸侧壁的动脉分支[22]。施勇等[23]也报道了胸外侧穿支前锯肌筋膜瓣用于乳房缺损的修复。胸外侧动脉起源是多样的。宋达疆等[24]报道了15例胸外侧动脉尸体解剖结果，起源于胸肩峰动脉8例、腋血管4例、胸背血管2例、肩胛下血管1例。超声穿支血管定位结果显示，LICAP通常位于乳房外侧缘2 cm、第3、4肋间水平处。LICAP皮瓣的穿支血管通常位于背阔肌前边界2.5~3.5 cm、第5到第7肋间的位置[22]。患者手术体位为侧卧并上肢外展位，也可以采用仰卧并患侧肩部垫高的体位。皮瓣切取由内向外，在切取头侧皮瓣时应仔细操作，避免损伤胸外侧动脉。在切取皮瓣的过程中，当皮瓣以单支胸外侧血管穿支为轴心时，可逆向解剖获得更长的血管蒂，形成岛状皮瓣修复乳腺缺损；当皮瓣由LIAP和LICAP共同供血时，尽可能多地保留穿支血管，蒂部可形成"系膜"样结构，形成翻转皮瓣[22](图5)。LTAP皮瓣可沿穿支血管逆行，解剖游离出较长的蒂部而使皮瓣有较大的转移范围。当乳房缺损体积较大时，可使用LTAP联合LICAP供血的皮瓣设计来获得更大的组织量及更充足的血供，降低皮瓣缺血坏死的风险。LTAP皮瓣血供可靠，位置较LICAP皮瓣高，可用于修复外上、外下象限的乳房缺损，供区瘢痕位于侧胸壁，位置隐蔽，美容效果好。
图5 胸外侧动脉穿支皮瓣修复乳房缺损示意图

注：1是乳腺缺损区；2是胸外侧动脉穿支皮瓣；LTA是胸外侧动脉；TDA是胸背动脉

3．胸外侧任意皮瓣

任意皮瓣与带蒂穿支皮瓣都是利用组织移位的原理：任意皮瓣往往切取受区周围富余的皮肤，皮瓣血供源于蒂部皮肤及筋膜组织血管网，因此需保留较宽的蒂部，皮瓣长宽比小于1.5∶1[4]，旋转轴心为蒂部皮肤，术后蒂部易出现肿大；带蒂穿支皮瓣以穿支血管为蒂，通过逆向解剖增加蒂的长度，蒂部活动范围大，可修复更远距离缺损。国内外学者报道了菱形胸外侧筋膜皮瓣、梯形推进真皮脂肪瓣、外侧胸背旋转皮瓣等乳房缺损修复的手术方法，完成了保乳手术后部分重建[25,26,27]。任意皮瓣无需进行血管解剖，主要考虑蒂部宽度、皮瓣长度、旋转角度及供区创面修复等因素。

(三)上腹部皮瓣

当肿瘤位于乳腺内下、内上象限时，可利用乳房下皱襞下方的皮肤及筋膜组织形成带蒂穿支皮瓣或者局部筋膜组织瓣，完成部分乳房重建。上腹部皮瓣主要由腹壁上动脉穿支(superior epigastric artery perforator，SEAP)、胸廓内动脉穿支(internal mammary artery perforator，IMAP)、肋间动脉穿支供血。

1．SEAP皮瓣

腹壁上动脉为胸廓内动脉向下延续的终末血管，在向下走行过程中发出大量的浅支血管进入腹直肌及剑突下方皮肤[28]。Schmidt等[29]研究表明：管径>0.5 mm的SEAP经常出现的区域为腹部中线旁2~6 cm、剑突下0~10 cm范围。SEAP皮瓣通常可设计为横行或竖行，能携带的最大皮肤面积为21 cm×12 cm，但皮瓣最下端应位于脐上2横指。SEAP皮瓣的常见并发症是由静脉回流障碍引起皮瓣远端坏死或在脐周区域由腹壁上动脉、肋间动脉及腹壁下动脉组成的静脉系统侧支循环易阻塞。皮瓣切取及蒂部游离操作：术前超声定位穿支血管，沿设计好的手术标记切开皮瓣达腹直肌前鞘，由外向内分离皮瓣，在深筋膜前发现SEAP，并沿血管逆行解剖至深筋膜深层，可增加1~3 cm血管蒂长度，劈开肌肉并逆行游离血管直到肋缘处腹壁上动脉，通常可获得约7 cm血管蒂，旋转皮瓣，用来修复乳房下方及胸骨区域缺损[30,31]。Mountziaris等[32]报道了2例由SEAP供血的下腹部皮瓣乳房再造，CT血管造影显示腹壁下动脉的缺失，下腹部皮瓣穿支来源于腹部上动脉，最终游离SEAP皮瓣，并完成乳房再造。综上所述，带蒂SEAP皮瓣可携带较大组织量，适用于乳房内下部缺损修复。

2．胸廓内动脉穿支(internal mammary artery perforator，IMAP)皮瓣

胸廓内动脉又称为乳内动脉，起源于锁骨下动脉，紧贴胸前壁于胸骨旁两侧垂直下行，在第6肋间隙处分为肌膈动脉及腹壁上动脉2支。胸廓内动脉在向下走行过程中，于胸骨旁约1横指宽度处发出穿支动脉，从相应肋间隙穿出，IMAP可作为DIEP皮瓣乳房重建的受区血管[33]。IMAP皮瓣与面颈部相连，可直接转移至面颈及下颌等区域，常用于面颈部缺损的修复[34]。Kathrin等[35]报道了运用对侧胸廓内动脉第4肋间穿支乳腺组织瓣完成乳房全切术后乳房重建的技术，在健侧乳房肥大且下垂的患者中，切取健侧带蒂IMAP乳腺组织瓣，运用螺旋桨皮瓣技术，将腺体组织瓣旋转至患侧完成乳房重建，健侧乳房运用类似于倒T乳房缩小术完成乳房塑形，二期进行双侧乳房对称性手术及乳头、乳晕重建，取得了良好的美容效果。2017年，Martine等[36]运用同侧IMAP皮瓣修复同侧乳腺癌保乳术后乳房缺损。IMAP皮瓣的上界位于乳房下皱襞，使皮瓣携带腹部组织而非乳腺组织，皮瓣的下界通常用指捏法来确定，以利于供区切口拉拢缝合，皮瓣的长度可以到达腋前襞，但通常皮瓣长度设计取决于乳房缺损的部位。IMAP皮瓣血供稳定，手术瘢痕隐蔽于下皱襞，对内象限乳房缺损有较好的修复效果。

3．鱼钩样切口旋转瓣

鱼钩样切口旋转瓣，又称旋转筋膜组织瓣，主要用于修复乳房内上及内下缺损[37,38]。在完成内侧象限肿瘤楔形扩大切除后，在乳房下皱襞下方2~3 cm处设计一个从乳房缺损至腋窝延伸的弧形切口，并可通过此弧形切口完成腋窝手术，沿弧形切口切开至深筋膜层，从深筋膜层游离筋膜脂肪组织，并将下皱襞下方的上腹部筋膜皮瓣去表皮处理，形成上方腺体蒂的筋膜组织瓣，旋转筋膜组织瓣填充内侧乳腺缺损[38]。切口下方皮瓣游离，拉拢缝合形成新的下皱襞。该手术方法简单易行，可用于修复内象限乳房缺损，瘢痕隐藏于下皱襞，美容效果好。

(四)下腹部皮瓣

Hartrampf等[39]于1982年报道了横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM皮瓣)乳房再造，由于TRAM皮瓣组织量大，能满足较大体积乳房重建的需求，同时还能进行腹部塑形。TRAM皮瓣血供源于腹壁上动脉与腹壁下动脉吻合支，以腹壁上动脉为蒂的TRAM皮瓣仅有60%面积的皮肤存在可靠血供，由此也衍生出血管强化TRAM皮瓣(supercharged pedicle TRAM flap)[40]。为减少腹直肌损伤，部分学者采用肌肉内分离技术保留部分腹直肌，以降低腹壁疝的风险[41]。腹壁上动脉与腹壁下动脉吻合支存在较大变异，血供不稳定，可采用以腹壁下动脉为蒂的游离TRAM皮瓣(free-TRAM flap)乳房重建手术，仅切取部分腹直肌，减少腹壁损伤，血供更稳定，皮瓣坏死风险更低[42]，但要求术者拥有良好的显微外科技术。Koshima等[43]于1989年报道了完全不携带腹直肌的DIEP皮瓣。Allen等[44]于1994年完成了DIEP皮瓣乳房再造手术，DIEP皮瓣手术是游离TRAM皮瓣的改进技术，可将腹壁并发症风险降至最低，但要求术者掌握穿支血管逆向解剖技术，在游离穿支血管时，可携带少量肌肉组织以降低血管损伤风险。

(五)带蒂大网膜组织瓣

1963年，Kiricuta等[45]报道用大网膜进行乳房重建手术。大网膜组织血供丰富，脂肪含量高，组织柔软，易于塑形，蒂部较长，可用于修复各个象限的乳腺缺损。Zaha等[46]报道了200例在腹腔镜下切取大网膜组织瓣(laparoscopically harvested omental flap，LHOF)行乳房重建，以胃网膜右动脉为蒂的大网膜组织，行乳房下皱襞内侧切口，形成通向剑突的皮下隧道，切开腹白线2指宽处，通向腹腔，将大网膜组织轻柔拖出并避免底部扭转；若乳房缺损位于乳房上部，则需要在腺体后方与胸大肌之间制作出通往乳房缺损与下皱襞切口之间的隧道。在200例患者中，154例(77%)行保乳术后即刻乳房重建，190例(95%)行带蒂大网膜手术，肿瘤分别位于外上象限66例(33%)、外下象限29例(14.5%)、内上象限49例(24.5%)、内下象限50例(25%)、中央区6例(3%)；中位手术时间203 min，术后外观优良率82.3%；手术并发症24例(12%)，包括腔镜手术相关并发症(胃网膜血管及主要分支损伤2例、腹壁疝2例)及乳腺术区并发症(网膜组织坏死10例)[46]。大网膜组织瓣尤其适用于内上象限保乳手术，但大网膜组织量偏小，在全乳房再造时约30%病例出现容量不足的情况[47]。

(六)其他类型皮瓣

游离皮瓣还包括腹壁下浅动脉(superficial inferior epigastric arterial, SIEA)皮瓣、臀大肌肌皮瓣、臀上/下动脉穿支皮瓣、腰动脉穿支皮瓣、股薄肌肌皮瓣等[48,49,50,51,52,53]。与带蒂穿支皮瓣相比，游离皮瓣手术难度大、手术耗时长、携带组织量更大，常用于全乳房再造。

三、皮瓣技术对保乳手术决策的影响

保乳手术已成为乳腺癌常用术式，成功的关键在于同时保证肿瘤治疗的安全性和满意的术后外观。2014年，美国肿瘤外科协会制定了保乳手术阴性手术切缘标准，即标本墨染面无肿瘤成分；术后全乳放射治疗和瘤床加量技术可以将阴性切缘保乳患者局部复发率保持在较低水平[54]。在保乳手术中，外科医师需要权衡阴性切缘率与乳房外观效果，追求更高的阴性切缘率而牺牲乳房外观是一种不明智的选择。保乳整形技术的应用能在术后乳房外观满意的前提下实现较宽的手术切缘，降低切缘阳性率，避免二次手术[55]。当预计切除组织量大于20%乳腺体积时，通常需采用容积移位或容积替代技术。容积移位技术主要分为腺体塑形术(网球拍法、Ω切口、双环法)和乳房缩小术(倒T切口、垂直瘢痕)。部分患者术后会出现明显的双侧乳头、乳晕不对称，个别病例需要行对侧对称性手术。对于内上象限肿瘤，仅通过容积移位技术难以达到满意的乳房外观[56]，而容积替代技术可有效避免乳头移位、内侧象限组织量不足等问题，扩大了保乳手术的适应证，使得肿瘤/乳房的体积比较大、多灶、多中心病变的患者有机会保留乳房。容积替代技术早期包含了局部任意皮瓣，但随着穿支血管解剖技术及肌肉内血管分离技术的运用，带蒂/游离穿支皮瓣转移不再依靠蒂部皮肤的血供，避免蒂部肿大，打破皮瓣长宽比的限制，通过穿支血管逆向解剖源血管可获得更长的蒂部血管，扩大了皮瓣转移范围，优化美容效果。多种皮瓣技术的运用能够解决不同象限乳房缺损的难题，背部皮瓣能较好地填充乳房上部及外侧，胸外侧皮瓣可用于乳房外侧象限填充，上腹壁皮瓣可用于内上、内下象限缺损的修补，带蒂大网膜可用于各个象限乳房缺损重建。

四、结语

容积替代技术在乳腺癌保乳手术中有重要的应用价值，尤其是带蒂穿支皮瓣，既避免了传统肌皮瓣手术供区肌肉功能损失，也降低了游离皮瓣对术者的技术要求。带蒂穿支皮瓣手术种类繁多，上述总结多来源于单中心临床研究和个案报道，离规范的临床应用尚有差距。如何进行系统归纳并制定手术决策流程？如何确定各种术式的适应证？如何用于乳房部分重建？这些问题还需要开展更多的临床研究进一步探讨。

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