乳头腺瘤一例并文献回顾

刘思雨; 南丁阿比雅思; 庞达

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2022.03.010

中华乳腺病杂志(电子版) >

2022 , Vol. 16 >Issue 03: 187 - 189

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2022.03.010

病例报告

乳头腺瘤一例并文献回顾

刘思雨 ¹ ,
南丁阿比雅思 ¹ ,
庞达 ^,¹^,^†

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^1.150000　哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科

通信作者：庞达，Email：pangdasir@163.com

收稿日期: 2021-09-21

网络出版日期: 2022-07-22

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Nipple adenoma: one case report and literature review

Siyu Liu ¹ ,
Abiyasi Nanding ¹ ,
Da Pang ^,¹

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Received date: 2021-09-21

Online published: 2022-07-22

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摘要

乳头腺瘤(nipple adenoma)是起源于乳腺输乳管或输乳窦的良性肿瘤，属于导管内乳头状瘤的一种亚型。其发病率不足乳腺良性肿瘤的1%^[1]，临床表现常为乳头、乳晕区肿块，伴疼痛、血性或浆液性乳头溢液，并可出现类似于乳腺Paget病的皮肤改变^[2]，如乳头、乳晕区皮肤破溃、结痂等。镜下病理形态多种多样，易与浸润性癌和导管内癌相混淆^[3]。组织病理学检查是当前诊断的金标准^[2]。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科收治了1例18岁乳头腺瘤患者，现将治疗过程报告如下。

关键词： 腺瘤; 乳腺肿瘤; 诊断

本文引用格式

刘思雨 , 南丁阿比雅思 , 庞达 . 乳头腺瘤一例并文献回顾[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2022 , 16(03) : 187 -189 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2022.03.010

一、临床资料

患者，女，18岁，未婚，左乳头皮肤破溃半年。患者于2020年10月出现无明显诱因的左乳头反复破溃，伴黄色溢液，无局部红、肿、热、痛等炎症表现及全身症状，病程期间未予治疗。2021年4月，患者在外院切取部分病灶组织进行活组织检查。2021年4月10日，患者到本院乳腺外科就诊，并携外院石蜡病理切片行病理会诊及免疫组织化学检查。病理会诊疑为乳头腺瘤。免疫组织化学检查：Gata 3(+)、CK7(腺上皮+)、P63(肌上皮+)、CK5/6(肌上皮+)、calponin(肌上皮+)、ER(+)。

患者于2021年4月28日入院治疗。查体：体温36.0 ℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压122/77 mmHg。乳腺专科查体：左乳头触及一无痛性肿块，大小约0.5 cm×0.5 cm，质硬，乳头表面破溃(图1)，挤压可见黄色清水样溢液；右乳未触及明显肿块，双侧腋下及锁骨上下未触及明显肿大淋巴结。乳腺X线：双侧乳腺实质呈致密型；左乳头体积略缩小，密度不均匀；左乳晕区皮肤密度较对侧高；双乳未见明确肿块及结节影；双乳未见钙化灶及增粗血管。乳腺彩色超声：左侧乳头形态欠佳，内见低回声团块，大小约0.8 cm×0.7 cm，形态规则，边缘清晰，内部回声均匀，彩色多普勒血流成像可见丰富血流信号，BI-RADS 4A类。2021年4月30日，患者在全身麻醉下行左乳头肿块切除及乳头成形术。取左乳头楔形切口，长约0.5 cm，依次切开皮肤、皮下组织，沿肿块与正常组织交界处完整切除左乳头肿块，保留健康乳头组织(图2)。切除肿块约0.5 cm×0.5 cm，色红、质脆。止血后用可吸收线缝合乳头内组织及乳头表面皮肤，行残余乳头成形术。术后病理显示：导管呈腺瘤样增生伴导管上皮增生(图3)，诊断为左侧乳头腺瘤，伴导管上皮增生活跃。术后即刻乳头外观满意(图4)。术后1、4个月随访，无复发及转移，没有乳头缺血、坏死，原切口缝合线吸收后乳头外观美容效果满意(图5)。该患者目前未婚未育，乳房生理功能恢复情况不明。

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图1 左侧乳头腺瘤患者术前乳房外观

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图2 左侧乳头腺瘤患者切除左乳头肿块后的乳房外观

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图3 左侧乳头腺瘤患者术后病理图(HE　×400)

注：致密的纤维结缔组织内导管呈腺瘤样、乳头状瘤样增生，部分区域上皮细胞增生活跃

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图4 左侧乳头腺瘤患者乳头即刻成形术后外观

注：用可吸收线缝合残余左乳头组织

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图5 左侧乳头腺瘤患者术后4个月乳头外观

注：左乳头切口愈合后外观满意，血供良好，无缺血、坏死

二、讨论

乳头腺瘤，又称为乳头浅表性乳头状腺瘤病、浸润性腺瘤病、旺炽性乳头状腺瘤病和乳头状腺瘤^[4]，并于1955年被首次报道^[5]。乳头腺瘤多为单侧，常见于绝经期前后的女性(发病高峰期为40~50岁^[6])，男性发病罕见^[7]。其临床表现多样，常见症状有乳头、乳晕区皮肤红斑和乳头糜烂、结痂等，可伴浆液性乳头溢液，血性溢液少见^[8]。部分患者乳头内可触及硬性结节，直径通常小于1.5 cm^[9]。瘤体较小，颜色与正常乳头组织相近，临床易漏诊，双侧对比查体时方可发现异常。

乳腺彩色超声、乳腺X线、MRI都是诊断乳腺疾病的常用工具。乳头腺瘤的超声表现为圆形、均质、界限清楚的低回声肿块并伴有丰富的血流信号^[8]。因肿块体积小、位置浅且密度与正常组织相似，乳头腺瘤的乳腺X线检查结果常为阴性^[10]，本例患者该检查也无异常。但乳腺X线检查仍推荐用于30岁以上、出现自发性乳头溢液的非哺乳期患者的诊断^[11]。对比增强MRI较传统MRI分辨率更高，但由于肿瘤内部血运及纤维变性程度的影响，乳头腺瘤可能会呈现出与乳腺癌类似的时间-强度曲线^[12]，故不推荐作为鉴别诊断的常用手段。乳头、乳晕区出现皮肤损伤的患者还常到皮肤科就诊。皮肤镜下视野红白相间，增生导管的管腔开口表现为线性、放射状或扇形分布的红点，部分病灶可见红色圆球状或线条状的血管^[13,14]。此外，研究者发现：在1例使用分子乳腺成像(molecular breast imaging，MBI)鉴别诊断的病例中，放射性示踪剂锝⁹⁹Tc^m在乳头腺瘤病灶中的浓度明显高于同侧乳腺癌病灶^[15]。

组织学病理检查是诊断乳头腺瘤的金标准，其病理学特征为边界清晰、形态多样的导管上皮增生，无包膜，由腺上皮和肌上皮双层结构组成^[16]。腺上皮可嵌入表皮并取代鳞状上皮，产生类似于Paget病的皮损，硬化或纤维化的间质挤压周围组织，镜下可表现为"假浸润"形态^[17]。乳头腺瘤有3种不同的组织学生长模式：硬化性乳头状瘤模式(最常见)、乳头状瘤模式和腺病模式(最少见)，3种模式通常混合存在^[9]。乳头腺瘤主要与浸润性癌、低级别导管内癌、Paget病、导管内乳头状瘤、汗管瘤样腺瘤及其他皮肤科疾病(如乳头湿疹、牛皮癣)相鉴别^[8,18,19]。显微镜下是否存在边界清楚、无细胞异型性的双层上皮结构是鉴别乳头腺瘤与乳腺癌最重要的依据^[20]。在此基础上，如免疫组织化学染色肌上皮标志物(如P63、calponin、α-平滑肌肌动蛋白、CK5/6或CD10等)有2个以上呈阳性表达，即可诊断乳头腺瘤^[21]。5-羟甲基胞嘧啶在乳头腺瘤中高表达(阳性细胞比例超过70%)，而在乳腺癌中低表达(阳性细胞比例不足10%)^[22]。乳腺Paget病多见于绝经后的女性，常表现为与乳头腺瘤类似的乳头湿疹样病变^[23]，镜下可见核仁大、异型性明显的Paget细胞，免疫组织化学染色EMA和HER-2阳性^[24]。汗管瘤样腺瘤由挤压变形的腺管和角化性囊肿构成，在纤维间质内浸润生长^[19]。变形腺管镜下呈特征性蝌蚪状或逗点状且免疫组织化学弥漫性表达P63^[25]。

乳头腺瘤的发病机制尚不明确。大于50%患者存在PIK3CA基因突变，该基因是良性增生性病变中最常见的突变基因^[26]。乳头腺瘤虽可侵及乳头基质内的平滑肌和神经，但不会转移。目前还没有充分证据证明乳头腺瘤为癌前病变，但是若短期内病灶部位的症状明显加重(如新出现的疼痛或肿块增长等)，应警惕恶变可能^[27]。传统治疗方案是完全切除病变乳头^[2]，甚至可切除乳头、乳晕复合体以降低复发风险^[6]，缺点是美容效果欠佳，损坏了乳腺泌乳、哺乳等生理功能，术后易并发乳腺炎和输乳管囊性扩张症，患者满意度较低。近几年兴起的莫氏显微手术可在镜下对病灶精准定位，在保证切缘阴性的前提下尽可能地缩小手术范围，从而获得了更好的美学效果^[28]。冷冻治疗作为创伤性更小的治疗方式，在国外文献中已有3例报道^[29,30,31]，其中1例在治疗后患侧乳腺仍可泌乳。也有学者推荐5-氨基乙酰丙酸诱导的光动力疗法，乳头腺瘤患者接受治疗6个月后无复发^[32]。

对于治疗方案的选择，应充分考虑患者年龄、病灶大小、位置及皮肤损伤面积等，在保证切缘阴性的前提下，尽可能维持乳房的生理功能和美观度。要警惕切除乳头、乳晕复合体对患者造成的心理伤害，尤其在未婚育的年轻女性患者群体中。笔者认为，当肿块长径不超过1 cm且乳头、乳晕区皮肤损伤面积较小时，可以用乳头部分切除替代完全切除。由于肿块质地较脆且乳头、乳晕区血供丰富，术中极易出血，临床医师手术时应保持视野清晰，以免误伤乳头血供致其术后缺血脱落。残余乳头成形术虽可维持外观，但存在患侧泌乳功能丧失的风险。冷冻等非手术治疗方案由于病灶未被完全清除，其远期治疗效果及安全性仍有待考证。乳头腺瘤虽为良性增生性病变，但切除不完全者有复发风险，故推荐患者术后每年进行复查^[2]。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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一、临床资料

图1 左侧乳头腺瘤患者术前乳房外观

图2 左侧乳头腺瘤患者切除左乳头肿块后的乳房外观

图3 左侧乳头腺瘤患者术后病理图(HE ×400)

图4 左侧乳头腺瘤患者乳头即刻成形术后外观

图5 左侧乳头腺瘤患者术后4个月乳头外观

二、讨论

参考文献

图3 左侧乳头腺瘤患者术后病理图(HE　×400)