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李恒宇，副主任医师、副教授，硕士研究生导师。现任海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）甲乳外科主任。兼任中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组委员、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员、中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会委员、上海市医师协会普外科分会乳腺学组副组长、《临床军医杂志》副主编及《中华乳腺病杂志（电子版）》编辑委员等。
本文总结了HER-2阳性早期乳腺癌治疗中“强化”与“简化”并行的精准诊疗策略。乳腺癌作为一种高异质性肿瘤，其治疗决策需综合多维度因素进行评估。约40%的HER-2阳性乳腺癌存在瘤内HER-2状态异质性，这与抗HER-2靶向治疗的不良预后及耐药机制密切相关。在手术治疗方面呈现出显著的“简化”趋势。相较于前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB），腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）后患者的淋巴水肿、疼痛、力量下降及肩关节活动受限的发生率更高。多项临床研究证实，部分患者接受SLNB的长期预后与ALND无显著差异；对于特定条件的患者，豁免SLNB者与接受SLNB者相比，5年OS率及DFS率差异无统计学意义。因此，国内外临床指南已逐步认可腋窝手术降阶策略。在系统性治疗方面，新辅助治疗是改善患者预后的关键，治疗后pCR与更优的长期生存正相关。然而，淋巴结阳性、高肿瘤负荷及激素受体阳性患者面临更高的非pCR风险。肿瘤异质性及部分“免疫冷肿瘤”微环境是导致治疗获益不佳的重要因素。为突破这一瓶颈，治疗策略应向“强化”方向优化：（1）靶向药物升级为新型HER-2抗体偶联药物，其具备强旁观者效应，能克服肿瘤异质性，并拥有比传统化疗药物更宽的治疗窗；同时，抗体偶联药物通过诱导免疫原性细胞死亡、促进抗原呈递等机制，发挥免疫调节功能，推动肿瘤微环境由“冷”转“热”。（2）序贯治疗方案可避免对单一方案的获得性耐药，维持抗肿瘤活性。（3）借助多基因检测工具可细化风险分层，指导个体化治疗决策。