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中华乳腺病杂志(电子版)

中华乳腺病杂志(电子版) ›› 2022, Vol. 16 ›› Issue (01) : 14 -22. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2022.01.003

论著

乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者行手术联合放射治疗的预后分析
李晓红1, 张安度1, 韩慧娜1, 孔德友1, 张舰1, 段学娟1, 孔洁1, 曲福印1, 杜凯邺1, 张钧1, 刘志坤1,†()   
  1. 1. 050035　石家庄，河北医科大学第四医院东院放射治疗科
  • 收稿日期:2020-09-07 出版日期:2022-02-01
  • 通信作者: 刘志坤

Prognosis of breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular lymph node metastasis treated by surgery combined with radiotherapy

Xiaohong Li1, Andu Zhang1, Huina Han1, Deyou Kong1, Jian Zhang1, Xuejuan Duan1, Jie Kong1, Fuyin Qu1, Kaiye Du1, Jun Zhang1, Zhikun Liu1,†()   

  1. 1. Department of Radiotherapy, Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050035, China
  • Received:2020-09-07 Published:2022-02-01
  • Corresponding author: Zhikun Liu
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引用本文：

李晓红, 张安度, 韩慧娜, 孔德友, 张舰, 段学娟, 孔洁, 曲福印, 杜凯邺, 张钧, 刘志坤. 乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者行手术联合放射治疗的预后分析[J]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2022, 16(01): 14-22.

Xiaohong Li, Andu Zhang, Huina Han, Deyou Kong, Jian Zhang, Xuejuan Duan, Jie Kong, Fuyin Qu, Kaiye Du, Jun Zhang, Zhikun Liu. Prognosis of breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular lymph node metastasis treated by surgery combined with radiotherapy[J]. Chinese Journal of Breast Disease(Electronic Edition), 2022, 16(01): 14-22.

目的

探讨乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者行锁骨上淋巴结清扫术联合放射治疗的预后影响因素。

方法

回顾性分析2009年12月至2015年3月河北医科大学第四医院收治的68例同时型同侧锁骨上淋巴结转移(sISLM)的乳腺癌患者临床资料。患者锁骨上转移淋巴结的局部治疗模式均为淋巴结清扫术联合放射治疗。主要研究指标为患者无局部区域复发生存(LRFS)、无远处转移生存(DMFS)、无进展生存(PFS)和OS。单因素生存分析采用Kaplan-Meier法、Log-rank检验，多因素生存分析采用Cox比例风险回归模型。

结果

中位随访92个月(58~122个月)，患者5年LRFS、DMFS、PFS、OS率分别为79.2%、65.8%、55.8%和64.7%。多因素生存分析发现：腋窝淋巴结转移数目≥10枚是患者5年DMFS的危险因素(与无腋窝淋巴结转移者相比，HR＝8.151，95%CI：1.011~65.726，P＝0.049); Ki-67>30%、锁骨上淋巴结清扫数目≥10枚、锁骨上淋巴结转移数目≥2枚是患者5年PFS的危险因素(HR＝6.674，95%CI：2.291~19.443，P＝0.001；HR＝2.605，95%CI：1.039~6.528，P＝0.041；HR＝2.958，95%CI：1.155~7.577，P＝0.024)。进一步分析发现：当锁骨上淋巴结清扫数目<10枚时，锁骨上区放射治疗剂量50 Gy组与>50 Gy组相比，患者5年LRFS、DMFS、PFS、OS率的差异均无统计学意义(χ2＝0.117、1.735、2.754、3.073，P均>0.050)；当锁骨上淋巴结清扫数目≥10枚时，锁骨上区放射治疗剂量>50 Gy组5年DMFS率却低于50 Gy组(χ2＝4.808，P＝0.028)。

结论

对于乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者而言，锁骨上淋巴结清扫数目≥10枚、锁骨上淋巴结转移数目≥2枚者其PFS更差，提高锁骨上区放射治疗剂量并不能改善患者的预后。

关键词: 乳腺肿瘤, 锁骨, 淋巴结切除术, 肿瘤转移, 放射疗法, 预后
Objective

To explore the prognostic factors for breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular lymph node metastasis receiving surgical dissection of supraclavicular lymph nodes combined with radiotherapy.

Methods

The clinical data of 68 breast cancer patients with synchronous ipsilateral supraclavicular lymph node metastasis in the Department of Radiotherapy, Fourth Hospital of Hebei Medical University from December 2009 to March 2015 were retrospectively analyzed. The local treatment of metastatic supraclavicular lymph node was supraclavicular lymph nodes dissection combined with radiotherapy in all patients. The main indicators were locoregional recurrence-free survival (LRFS), distant metastasis-free survival (DMFS), progression-free survival (PFS) and OS. The Kaplan-Meier method and Log-rank test were used for univariate analysis. The Cox proportional hazard regression model was used for multivariate analysis.

Results

The median follow-up was 92 months (58-122 months). The 5-year LRFS, DMFS, PFS and OS rate of all patients were 79.2%, 65.8%, 55.8% and 64.7%, respectively. Multivariate analysis found that the number of metastatic axillary lymph nodes ≥ 10 was a risk factor for 5-year DMFS (compared with patients with no axillary lymph node metastasis: HR=8.151, 95%CI: 1.011-65.726, P=0.049); Ki-67> 30%, number of dissected supraclavicular lymph nodes≥10 and number of metastatic supraclavicular lymph nodes ≥2 were risk factors for 5-year PFS (HR: 6.674, 95%CI: 2.291-19.443, P=0.001; HR: 2.605, 95%CI: 1.039-6.528, P=0.041; HR: 2.958, 95%CI: 1.155-7.577, P=0.024). If the number of dissected supraclavicular lymph nodes was less than 10, no significant difference was found in 5-year LRFS, DMFS, PFS and OS rate between patients receiving supraclavicular radiotherapy dose of 50 Gy and patients receiving supraclavicular radiotherapy dose > 50 Gy(χ2=0.117, 1.735, 2.754、3.073, all P>0.050). If the number of dissected supraclavicular lymph nodes was no less than 10, the patients receiving supraclavicular radiotherapy dose of 50 Gy had a significantly higher 5-year DMFS rate compared with patients receiving supraclavicular radiotherapy dose >50 Gy(χ2=4.808, P=0.028).

Conclusion

For breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular lymph node metastasis, the number of dissected supraclavicular lymph nodes ≥ 10 and number of metastatic supraclavicular lymph nodes ≥2 indicate a poor PFS, and the increase of supraclavicular radiotherapy dose cannot improve the prognosis of patients.

Key words: Breast neoplasms, Clavicle, Lymph node excision, Neoplasm metastasis, Radiotherapy, Prognosis
表1 乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者预后影响因素的Cox比例风险回归模型变量赋值表
影响因素 变量类型 变量分类及赋值
初诊年龄 X1 ≤50岁＝0，>50岁＝1
是否绝经 X2 未绝经＝0，绝经＝1
临床肿瘤长径 X3 ≤2 cm＝1，>2~5 cm＝2，>5 cm＝3
肿瘤侵及皮肤或胸肌 X4 否＝0，是＝1
T分期 X5 T1~2＝1，T3~4＝2
内乳淋巴结 X6 阴性＝0，阳性＝1
锁骨上淋巴结化疗后是否CR X7 否＝0，是＝1
锁骨上淋巴结清扫数目 X8 <10枚＝0，≥10枚＝1
锁骨上淋巴结转移数目 X9 <2枚＝0，≥2枚＝1
锁骨上淋巴结转移度 X10 ≤20%＝0，>20%＝1
病理组织学分级 X11 2级＝1，3级＝2
脉管瘤栓 X12 无＝0，有＝1
腋窝淋巴结转移数目 X13 0枚＝0，1~3枚＝1，4~9枚＝2，≥10枚＝3
腋窝淋巴结转移度 X14 ≤20%＝0，>20%＝1
ER/PR状态 X15 阴性＝0，阳性＝1
HER-2状态 X16 阴性＝0，阳性＝1
Ki-67 X17 ≤30%＝0，>30%＝1
是否靶向治疗 X18 否＝0，是＝1
辅助内分泌治疗 X19 否＝0，是＝1
新辅助化疗 X20 无＝0，有＝1
锁骨上区放射治疗剂量 X21 50 Gy＝0，>50 Gy＝1
LRFS Y1 无局部区域复发＝0，有局部区域复发＝1
DMFS Y2 无远处转移＝0，有远处转移＝1
PFS Y3 无进展＝0，有进展＝1
OS Y4 生存＝0，死亡＝1
图1 68例乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者行同侧锁骨上淋巴结清扫术联合放射治疗后的生存分析　a、b、c、d图分别所示患者的LRFS、DMFS、PFS和OS曲线注：LRFS为无局部区域复发生存；DMFS为无远处转移生存；PFS为无进展生存；OS为总生存
表2 乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者临床特征与预后的关系
临床特征 例数 5年LRFS率(%) χ2值 P值 5年DMFS率(%) χ2值 P值 5年PFS率(%) χ2值 P值 5年OS率(%) χ2值 P值
初诊年龄                          
  ≤50岁 41 79.1 0.005 0.944 76.7 5.818 0.016 64.5 3.773 0.052 70.7 2.051 0.152
  >50岁 27 80.0 48.6 42.4 55.6
是否绝经                          
  未绝经 40 78.6 0.011 0.918 70.8 1.081 0.299 61.0 0.998 0.318 70.0 0.367 0.545
  绝经 28 80.6 58.5 48.9 57.1
原发部位                          
  左乳 45 81.0 0.037 0.847 61.0 0.098 0.754 52.3 0.058 0.810 64.4 0.000 0.986
  右乳 23 76.3 74.9 62.5 65.2
原发肿瘤象限                          
  外 32 75.7 1.344 0.719 69.1 1.235 0.745 62.9 2.190 0.534 59.4 1.129 0.770
  内 4 75.0 100.0 75.0 75.0
  中央 28 80.7 56.9 42.9 64.3
  其他 4 100.0 75.0 75.0 100.0
临床肿瘤长径                          
  ≤2 cm 10 100.0 3.011 0.222 80.0 1.135 0.567 80.0 2.446 0.294 90.0 3.822 0.148
  >2~5 cm 42 77.5 65.0 53.3 64.3
  >5 cm 16 68.8 57.3 46.9 50.0
肿瘤侵及皮肤或胸肌                          
  是 13 63.3 2.935 0.087 49.4 1.801 0.180 33.8 4.337 0.037 53.8 0.665 0.415
  否 55 82.5   69.4 60.7 67.3
  T分期                          
  T1~2 44 83.9 1.604 0.205 72.2 0.891 0.345 63.3 1.771 0.183 70.5 1.598 0.206
  T3~4 24 69.0 53.3 41.4 54.2
内乳淋巴结                          
  阳性 16 66.7 1.502 0.220 71.8 0.021 0.885 55.6 0.119 0.730 50.0 0.354 0.552
  阴性 52 83.4 63.6 55.8 69.2
锁骨上淋巴结诊断手段                          
  影像 22 84.2 0.779 0.377 65.5 0.495 0.482 57.3 0.596 0.440 63.6 0.097 0.755
  病理 46 76.7 65.9 55.2 65.2
锁骨上淋巴结化疗后是否CR                          
  是 28 88.5 2.231 0.135 85.1 6.374 0.012 78.0 8.363 0.004 82.1 7.368 0.007
  否 40 72.1 51.8 40.0 52.5
锁骨上淋巴结清扫数目                          
  <10枚 31 84.9 1.412 0.235 71.5 2.391 0.122 65.2 3.860 0.049 64.5 0.134 0.715
  ≥10枚 37 74.6 61.5 48.6 64.9
锁骨上淋巴结转移数目                          
  <2枚 33 86.5 2.416 0.120 83.7 8.953 0.003 77.8 12.966 <0.001 72.7 3.268 0.071
  ≥2枚 35 72.5 49.0 35.4 57.1
锁骨上淋巴结转移度                          
  ≤20% 33 83.5 0.981 0.322 83.7 6.518 0.011 74.9 8.046 0.005 72.7 3.495 0.062
  >20% 35 75.4 48.5 37.5 57.1
病理组织学分级                          
  2级 42 85.3 1.796 0.180 75.8 3.753 0.053 68.5 5.596 0.018 71.4 5.876 0.015
  3级 26 67.2 48.3 34.3 53.8
脉管瘤栓                          
  有 20 64.8 2.764 0.096 56.6 0.889 0.346 43.3 2.254 0.133 45.0 2.698 0.100
  无 48 84.6 69.2 61.0 72.9
腋窝淋巴结转移数目                          
  0枚 9 100.0 4.086 0.252 88.9 4.059 0.255 88.9 5.274 0.153 100.0 5.232 0.156
  1~3枚 12 61.4 81.8 61.4 58.3
  4~9枚 14 75.5 53.6 42.9 50.0
  ≥10枚 33 80.0 58.7 50.0 63.6
腋窝淋巴结转移度                          
  ≤20% 21 83.6 0.421 0.516 89.5 4.708 0.030 78.3 4.628 0.031 80.0 1.669 0.196
  >20% 47 77.1 56.0 46.7 58.3
ER/PR状态                          
  阳性 43 82.9 1.708 0.191 75.7 6.888 0.009 64.7 6.083 0.014 72.1 3.214 0.073
  阴性 25 72.4 47.9 39.9 52.0
HER-2状态                          
  阳性 33 72.9 0.934 0.334 56.7 0.686 0.407 41.0 3.505 0.061 51.5 2.743 0.098
  阴性 35 84.8 73.1 70.1 77.1
Ki-67                          
  ≤30% 38 94.4 10.910 0.001 75.3 2.467 0.116 70.1 5.254 0.022 68.4 2.462 0.117
  >30% 30 59.8 53.6 38.1 60.0
是否靶向治疗                          
  是 6 50.0 3.449 0.063 100.0 3.156 0.076 50.0 0.004 0.952 66.7 0.374 0.541
  否 62 82.3 62.5 56.4 64.5
辅助内分泌治疗                          
  是 43 82.9 1.708 0.191 75.7 6.888 0.009 64.7 6.083 0.014 72.1 3.214 0.073
  否 25 72.4 47.9 39.9 52.0
新辅助化疗                          
  有 63 77.3 1.273 0.259 64.5 0.640 0.424 53.8 1.249 0.264 61.9 2.887 0.089
  无 5 100.0 80.0 80.0 100.0
锁骨上区放射治疗剂量                          
  50 Gy 49 81.3 1.162 0.281 66.4 0.279 0.597 52.8 0.130 0.718 63.3 0.263 0.608
  >50 Gy 19 73.3 63.2 63.2 68.4
图2 乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者中不同腋窝淋巴结转移数目亚组的无远处转移生存曲线注：χ2＝4.059, P＝0.255
图3 乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者中不同Ki-67表达程度亚组的无进展生存曲线注：χ2＝5.254，P＝0.022；Ki-67为增殖细胞核抗原
图4 乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者中不同锁骨上淋巴结清扫数目亚组的无进展生存曲线注：χ2＝3.860，P＝0.049
图5 乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者中不同锁骨上淋巴结转移数目亚组的无进展生存曲线注：χ2＝2.966，P<0.001
表3 乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者预后影响因素的Cox比例风险回归模型分析(n＝68)
因素 HR值 95%CI P值
无远处转移生存      
  腋窝淋巴结转移数目      
    0枚 1.000    
    1~3枚 3.347 0.343~32.610 0.298
    4~9枚 6.260 0.887~44.190 0.066
    ≥10枚 8.151 1.011~65.726 0.049
无进展生存      
  Ki-67      
           
    ≤30% 1.000    
    >30% 6.674    
      2.291~19.443 0.001  
  锁骨上淋巴结清扫数目      
    <10枚 1.000    
    ≥10枚 2.605 1.039~6.528 0.041
  锁骨上淋巴结转移数目      
    <2枚 1.000    
    ≥2枚 2.958 1.155~7.577 0.024
表4 不同临床特征的乳腺癌患者同侧锁骨上淋巴结转移区域照射剂量与预后的关系
组别 例数 5年LRFS率(%) χ2值 P值 5年DMFS率(%) χ2值 P值 5年PFS率(%) χ2值 P值 5年OS率(%) χ2值 P值
锁骨上淋巴结化疗后达CR                          
  50 Gy 22 89.7 0.272 0.602 85.4 0.047 0.829 76.4 0.064 0.800 77.3 1.563 0.211
  >50 Gy 6 83.3 83.3 83.3 100.0
锁骨上淋巴结化疗后未达CR                          
  50 Gy 27 73.2 0.564 0.453 50.0 0.035 0.851 32.9 0.422 0.516 51.9 0.023 0.878
  >50 Gy 13 68.4 53.8 53.8 53.8
锁骨上淋巴结转移数目<2枚                          
  50 Gy 24 85.4 0.022 0.882 81.6 0.211 0.646 73.6 0.745 0.388 70.8 0.220 0.639
  >50 Gy 9 88.9 88.9 88.9 77.8
锁骨上淋巴结转移数目≥2枚                          
  50 Gy 25 77.9 2.481 0.115 52.1 1.513 0.219 33.5 0.180 0.671 56.0 0.036 0.850
  >50 Gy 10 60.0 40.0 40.0 60.0
锁骨上淋巴结转移度≤20%                          
  50 Gy 24 81.3 0.166 0.684 81.6 0.336 0.562 69.7 1.246 0.264 70.8 0.176 0.674
  >50 Gy 9 88.9 88.9 88.9 77.8
锁骨上淋巴结转移度>20%                          
  50 Gy 25 82.0 3.323 0.068 51.3 1.547 0.214 36.0 0.327 0.568 56.0 0.505 0.823
  >50 Gy 10 58.3 40.0 40.0 60.0
锁骨上淋巴结清扫数目<10枚                          
  50 Gy 22 82.0 0.117 0.732 62.8 1.735 0.188 54.1 2.754 0.097 50.0 3.073 0.080
  >50 Gy 9 88.9 88.9 88.9 88.9
锁骨上淋巴结清扫数目≥10枚                          
  50 Gy 27 80.4 3.100 0.078 65.0 4.808 0.028 48.1 1.847 0.174 66.7 1.351 0.245
  >50 Gy 10 60.0 40.0 40.0 50.0
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